改良式大骨瓣减压联合脑池引流术在外伤性颅内血肿脑疝形成患者中的应用

郭二朝

河南汝州市第一人民医院神经外科 汝州 467500

改良式大骨瓣减压联合脑池引流术在外伤性颅内血肿脑疝形成患者中的应用

郭二朝

河南汝州市第一人民医院神经外科 汝州 467500

目的 探讨改良大骨瓣减压联合脑池引流术在外伤性颅内血肿脑疝形成患者中的应用价值。方法 将外伤性颅内血肿并发脑疝患者154例，根据知情同意权分成2组，每组77例；实验组采取改良大骨片减压联合脑池引流术，对照组采取改良大骨片减压术，对比2组GCS评分、并发症等临床指标。结果 术后实验组患者颅内压（ICP）和格拉斯哥评分（GCS）明显改善，与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.001）；术后恢复良好率明显高于对照组，术后病死率和并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 改良大骨片减压联合脑池引流术治疗外伤性颅内血肿并发脑疝患者能有效降低病死率、减少并发症，提高临床疗效，改善预后，值得临床应用。

改良式大骨瓣减压；脑池引流；外伤性颅内血肿；脑疝

外伤性颅内血肿是神经外科常见的一种疾病，具有发病率高、致残率高、预后差等特点［1］。脑疝形成是外伤性颅内血肿的严重并发症，患者往往因急剧升高的颅内压压迫脑组织，而引起呼吸、心跳骤停，加速患者死亡。故对外伤性颅内血肿合并脑疝形成患者，及时行去骨瓣减压和血肿清除可纠正脑疝，减低颅内压，从而改善预后。我院自2011-06—2013-01收治的外伤性颅内血肿并发脑疝的患者77例，实施改良大骨瓣减压联合脑池引流术，取得较佳疗效，现总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组外伤性颅内血肿并发脑疝患者154例，均经CT或MRI和临床体征确诊为颅内血肿并发脑疝形成。其中车祸伤91例，坠落伤42例，打伤和跌伤16例，其他5例；单侧瞳孔放大98例，双侧瞳孔放大56例，根据知情同意权分为实验组和对照组。实验组77例，男46例，女31例；年龄21～64岁，平均（35±7.5）岁；实施改良大骨瓣减压术联合脑池引流进行手术。对照组77例，男45例，女32例；年龄23～66岁，平均（37±7.5）岁；单纯实施改良骨瓣减压术。入组患者均为家属知情同意、治疗依从性高、排除严重心、肝、肾功能不全、脑肿瘤、血液、神经等免疫方面疾病以及严重精神病患者。2组患者在年龄、性别、病情等临床资料相比，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 2组患者入院后统一进行常规脑外科治疗和护理，运用脱水剂、利尿药治疗降低颅内压，均在全麻气管插管下进行手术。手术前，根据CT结果对血肿进行定位，对照组进行改良式大骨瓣减压术，实验组实行改良式大骨瓣减压联合脑池引流术。如下：（1）采取改良式Kelly问号式切口，沿前额发际患侧（正中线下3cm，在顶骨结节前转至颞部，向下达乳突上方，从耳后际转向前，止于颧骨耳廓前1cm处［2］。（2）按照皮上定位标志，依次切开头皮，分离皮瓣，肌肉瓣，颞肌筋膜，颅骨钻钻孔，线锯锯开骨瓣，咬骨钳扩窗，前至颞窝后至乳突，下行到颞骨鳞部。（3）清除血肿后，将颞叶轻轻抬起，暴露小脑幕裂孔缘，将环池打开，吸净池中脑脊液，脑皮层张力减退，自然下陷，颅内压减低。实行额骨骨膜扩大修补术，依从缝合切口皮肤，常规放置引流管。

1.3 评价标准 对2组患者术后1周内颅内压评分（intracranial pressure，ICP）和格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）评价患者的意识水平，并应用格拉斯哥预后评分表，2组患者均获6个月的随访，随访后疗效评定分为良好、中残、重残、植物人、死亡5个等级。

1.4 统计学处理 采用SPSS 14.0统计软件包进行统计分析，计量资料以（±s）表示，用t检验作组间比较；计数资料用χ2做检验，α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者ICP和GCS比较 术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1～7d，实验组颅内压明显降低、意识变化明显改善，且与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 2组患者ICP和GCS指标变化比较（mmHg，±s）

表1 2组患者ICP和GCS指标变化比较（mmHg，±s）

组别n ICP GCS术前 1d 3d 7d 术前1d 3d 7d实验组77 33.9±4.3 24±3.1 19±3.2 14.5±2.3 4.4±2.5 8.3±3.3 8.9±2.0 9.3±2.5对照组77 34.2±4.4 31.8±4.2 28±4.1 24.3±3.0 4.5±2.4 5.2±2.1 5.1±1.9 5.0±1.7 t值0.429 7 13.111 6 15.184 6 22.748 6 0.253 2 6.954 412.087 5 12.480 8 P值 0.668 7 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.800 1 0.000 0 0.0000 0.0000

2.2 2组随访情况比较 实验组良好率明显高于对照组，其病死率和并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 2组随访情况比较［n（％）］

3 讨论

外伤性颅脑损伤后，由于血肿、脑挫裂伤等原因导致脑组织水肿，颅内压急剧升高可导致脑疝形成，及时清除血肿，给予颅内减压，避免大脑供血动脉梗阻，减轻脑组织坏死，是减少病死率和致残率的主要手段。

改良式大骨瓣减压联合脑池引流术，及时去骨瓣减轻颅内压力，清除血肿后，使嵌套入天幕裂孔的颞叶沟回的脑组织迅速弹性归位，把环池和各脑室积压的脑脊液放出后，受压脑组织血液循环恢复，减少因受压发生水肿和坏死可能，缓解脑水肿对脑干和生命中枢的压迫，保护脑组织功能。而术后脑池持续引流，可有效预防脑血管痉挛和脑动脉的栓塞，缓解因感染和坏死组织肌化引起的脑压升高，保证脑血液供应。经过临床效果比较，优于腰大池引流，避免多次腰穿放脑脊液感染几率，改善脑部循环，减轻患者痛苦。引流时间视患者的ICP压力和临床情况而定，一般3～4d［3-4］。

本报告调查显示，实验组患者ICP和GCS评分得到迅速的缓解和改善，与对照组相比有显著统计学意义（P＜0.001），且经过治疗和半年的随访得知，实验组预后良好率为62.34％明显高于对照组的14.29％，差异有统计学意义（P＜0.05）。与临床相关报道结果相一致［5-6］，佐证改良式大骨瓣减压联合脑池引流对外伤性颅内血肿的治疗效果和实用价值。

［1］汤兴华.改良大骨瓣开颅减压术在重型颅脑损伤中的应用价值［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（3）：97-98.

［2］郑家地.大骨瓣减压联合脑池引流术在外伤性颅内血肿合并脑疝患者的临床疗效［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（2）：73-74.

［3］张渊，李建勋，张林芳等.改良的手术方法治疗高原额颞部重型颅脑损伤［J］.中国临床神经外科杂志，2007，10（11）：67-69.

［4］李凤强.大骨瓣减压及脑池引流治疗外伤性颅内血肿并发脑疝临床研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（22）：13-15.

［5］李洪涛.手术治疗重型颅脑损伤89例［J］.中国中医药现代远程教育，2013，11（2）：110-112.

［6］朱志峰.外伤大骨瓣开颅减压术治疗对冲性重型颅脑损伤的疗效及预后评价［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（22）：15-17.

（收稿2014-05-12）

R641.1+1

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1673-5110（2015）05-0107-02