小骨窗开颅显微手术时机对高血压脑出血患者疗效、神经功能及生存质量的影响

莫合特尔·阿布力米提柳 琛新疆阿克苏地区第一人民医院 阿克苏 843000 新疆医科大学第一附属医院神经外验科 乌鲁木齐 830011

小骨窗开颅显微手术时机对高血压脑出血患者疗效、神经功能及生存质量的影响

莫合特尔·阿布力米提1）柳 琛2）
1）新疆阿克苏地区第一人民医院 阿克苏 843000 2）新疆医科大学第一附属医院神经外验科 乌鲁木齐 830011

目的 探讨小骨窗开颅显微手术不同手术时机治疗对高血压脑出血患者疗效、神经功能及生存质量的影响。方法 90例符合纳入标准的高血压脑出血患者根据发病至手术时间不同分为超早期组（≤6h，n＝45）和早期组（6～24h，n＝45）。比较术后患者疗效、神经功能及生存质量。结果 术后，早期组再出血率、病死率及GOS评分优良率分别为13.3％、26.7％和68.9％，超早期组分别为8.9％、6.7％和88.9％。在术后再出血率方面，2组比较无统计学差异（P＞0.05）。与早期治疗组相比，超早期组患者病死率明显降低，GOS评分优良率明显增加，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。治疗后，与早期组相比，超早期组治疗后3周和6周的SSS评分均明显降低，治疗后3个月和6个月的生存质量评分均明显升高差异有统计学意义（P均＜0.05）。结论 超早期小骨窗开颅显微手术能降低患者的病死率，提高疗效，改善神经功能和生存质量，值得临床推广。

小骨窗开颅显微手术；手术时机；高血压脑出血；神经功能；生存质量

随着年龄结构的改变，常见的脑实质内出血性疾病高 血压脑出血（HICH）的发病率逐年上升，具有高发病率、高致残率和高致死率的特点，其中病死率可达38.0％～43.0％［1］，存活病例中遗留神经功能障碍者超过30.0％［2］，严重危害患者健康。手术治疗是HICH的重要治疗方法，合理选择手术时机与患者预后息息相关。目前对手术时机的选择对患者预后的影响仍存在争议。本研究旨在回顾性分析2008—2011年HICH小骨窗开颅显微手术病例的临床资料，比较不同手术时机对患者疗效、神经功能及生存质量的影响，以期为HICH选择最佳手术时机提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集我科2008-01—2011-10收治的行小骨窗开颅显微手术的HICH患者共90例，按照手术时机不同分为2组，其中超早期组（≤6h）45例，早期组（6～24h）45例。纳入标准：（1）经颅脑CT或MRI确诊为脑出血；（2）明确的高血压病史，出血原因为高血压脑出血；（3）出血位置在内囊、外囊及丘脑；（4）出血量在30～70mL；（5）意识水平为嗜睡、浅昏迷至中度昏迷，无明确脑疝；（6）无手术禁忌证；（7）术后随访6个月。超早期组男26例，女19例，平均年龄（56.4±6.5）岁，平均出血量（59.8±11.5）mL；早期组男24例，女21例，平均年龄（54.9±7.2）岁，平均出血量（56.7±12.6）mL；2组患者在性别、年龄及出血量等基本资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法：确诊HICH并符合手术指征后行手术治疗。小骨窗开颅显微手术方法：全麻插管仰卧位，头偏向健侧。在耳前颧弓上方取一长5～6cm的直切口，分离颞肌，骨膜下分离，钻1个孔后用铣刀形成3cm×4cm大小的骨窗。“十””字切开硬膜并悬吊。显微镜下选取颞上回或者颞中回距离颞极3～4cm范围电灼切开皮层，采用脑穿针穿刺血肿，明确血肿位置后，用吸引器及细的脑压板沿穿刺通道分离脑实质造瘘，逐渐深入血肿，用窄条棉片保护通道。细吸引器吸引血肿时，在血肿腔的内侧一般可见到活动性出血点，电凝止血。查看各方向确保血肿彻底清除。活动性出血时，直视下彻底止血。放置引流管血肿腔内，缝合硬膜，回置固定骨瓣。

1.2.2 疗效判定：术后再出血判定：①术后24h内病情突然恶化，颅脑CT或MRI显示原出血部位再次出现血肿；②术后24h后复查显示血肿已经消失，但病情变化时再次复查显示原出血部位再次出现血肿；③病情平稳，但第一次复查时显示原出血部位血肿量增加＞20mL或血肿体积增大＞50％［3］。近期疗效判定：术后2周进行格拉斯哥预后评分（GOS）：5分：优，患者恢复良好，有轻度神经功能障碍，但能正常生活；4分：良，中度残疾，生活能自理；3分：中，重度残疾，患者意识清楚，但生活不能自理；2分：差，植物生存状态；1分：患者死亡［4］。优良率指患者GOS评分达4分和5分的患者人数占总人数的百分比。治疗3周和6周时采用斯堪的那维亚卒中量表（SSS卒中量表）评价临床神经功能缺损程度。评分越低，缺损程度越低。治疗3个月和6个月时采用WHO生存质量评估简表（WHOQOL-BREF）评价生存质量，分数越高，表示总体生存质量越好［5］。

1.3 统计学分析 采用统计学软件SPSS 16.0对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用两样本t检验，计数资料采用χ2检验比较分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后再出血率与近期疗效比较 术后，早期组再出血率、病死率及GOS评分优良率分别为13.3％、26.7％ 和68.9％，超早期组分别为8.9％、6.7％和88.9％。术后再出血率方面，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与早期治疗组相比，超早期组的患者病死率明显降低，GOS评分优良率明显增加，比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。表明超早期行小骨窗开颅显微手术，可降低高血压脑出血患者的病死率，提高近期疗效。见表1。

表1 2组术后再出血率与近期疗效比较 ［n（％）］

2.2 2组患者神经功能缺损程度比较 治疗前，2组患者SSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后3周和6周，2组患者评分较治疗前均有不同程度的降低，神经功能缺损有不同程度的改善（P均＜0.05）。治疗后，与早期组相比，超早期组治疗后3周和6周的SSS评分均明显降低，比较差异均有统计学意义（P均＜0.05），表明超早期治疗可明显降低高血压脑出血患者的SSS评分，改善神经功能缺损。见表2。

表2 2组患者SSS 评分比较 （±s， 分）

表2 2组患者SSS 评分比较 （±s， 分）

注：2组患者治疗前后相比，＊P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后3周 治疗后6周早期组 45 25.37±2.32 18.43±2.47＊14.16±2.27＊超早期组45 25.16±2.54 14.34±2.18＊10.74±1.97＊t值0.41 8.33 7.63 P值0.683 0.000 0.000

2.3 2组患者生存质量比较 治疗前，2组患者生存质量评分比较无差异（P＞0.05），治疗后3个月和6个月，2组患者评分较治疗前均有不同程度的升高，生存质量均有不同程度的改善（P均＜0.05）。治疗后，与早期组相比，超早期组治疗后3个月和6个月的生存质量评分均明显升高，比较差异均有统计学意义（P均＜0.05），表明超早期治疗可以明显改善高血压脑出血患者的生存质量。见表3。

表3 2组患者生存质量评分比较 （±s， 分）

表3 2组患者生存质量评分比较 （±s， 分）

注：2组患者治疗前后相比，＊P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后3个月治疗后6个月早期组 45 39.37±6.38 50.43±6.34＊56.19±6.62＊超早期组45 40.28±5.54 57.38±5.91＊65.71±7.29＊t值0.72 5.38 6.49 P值0.472 0.000 0.000

3 讨论

HICH起病急，病情发展快，出血后血肿自身的占位效应将导致脑水肿及血管痉挛，诱发颅内高压，甚至形成脑疝［6］。对于血肿破入脑室者，常继发严重的脑干及丘脑下损伤，即使存活，也常遗留不同程度的神经功能障碍。内科保守治疗对于出血量大者疗效不佳，在脑水肿出现前及时手术清除脑内血肿，挽救血肿周围脑组织功能是目前治疗HICH的重要手段。小骨窗开颅显微手术具有开颅简单、快速，手术出血少，麻醉时间短，深部照明下止血彻底等优点，是治疗HICH的一种重要手术方式［2］。

虽然手术清除血肿在HICH的治疗中不容质疑，但最佳手术时机的选择尚无定论［7］。HICH患者出血后长时间的持续状态会严重损伤脑组织，部分脑细胞会在24h后进入程序性细胞凋亡或细胞坏死状态，手术时机应控制在24h以内［8］。部分学者认为起病6h内出血未完全停止，超早期手术会导致再出血率增加而影响预后，早期手术才是最佳时期［9］。而另外的学者认为，血肿长时间存在，不能有效缓解颅内高压，脑神经细胞长时间受压，容易导致凋亡性细胞死亡，超早期手术可以提高患者的治愈率，并改善生存质量［10］。因此，选择一种既减少术后出血率又减少脑细胞损伤的手术时机至关重要。

再次脑出血是脑出血术后最为严重的并发症，相关报道30％的再出血发生在起病的6 h内［11］。本研究中，超早期手术组的再出血率为8.9％，早期手术组的为13.3％，2组比较无统计学差异，与相关报道一致［5］。可能与治疗过程中，尽量采取平稳降压，减少患者躁动，严格控制初次血肿引流量及引流速度的相关措施以减少或避免再次出血有关。结果表明，通过在围手术期采取完善的应对再出血措施，可以减少再次出血的危险，在超早期进行手术治疗可以不增加再次出血率。

多项研究表明，超早期手术治疗HICH可降低患者病死率，有效改善脑灌注，提高近期疗效，改善患者神经功能和生存质量［12］。本研究中，超早期组的病死率明显低于早期组，而GOS优良率明显高于早期组，表明超早期手术可以降低患者病死率，并提高近期疗效。在改善神经功能和生存质量方面，与早期组相比，超早期组治疗3周和6周的SSS评分显著降低，治疗3个月和6个月的生存质量评分显著增高，表明超早期手术可改善患者的神经功能及生存质量，这与尽早清除血肿，有效缓解颅内高压，减少脑组织受压时间相关。

因此，超早期小骨窗开颅显微手术治疗HICH具有可信的理论依据。在起病的6 h内，行小骨窗开颅显微手术可有效降低HICH的病死率，提高近期疗效，改善患者的神经功能及生存质量，而不增加再次出血的风险，在抢救HICH患者时，应当及时正确判断评估，对适宜手术患者尽早行手术治疗以提高疗效。

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Effects of operation time of small skull-window craniotomy on curative effect，nerve function and life quality in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage

Mo-he-te-er·A-bu-li-mi-ti，Liu Chen
The First People＇s Hospital of Akesu Area，Akesu 843000，China

Objective To investigate the effects of different operation time on curative effect，nerve function and life quality in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage（HICH）.Methods Ninety cases of HICH meeting the inclusion criteria were divided into super-early group（＜6 h，n＝45）and early group（6～24h，n＝45）according to the period time from the onset of the disease to the operation.The curative effect，nerve function and life quality of two groups were compared.ResultsAfter operation，the rehaemorrhagia rate，mortality and excellent rate of Glasgow Outcome Scale（GOS）score were 13.3％，26.7％and 68.9％in the early group and 8.9％，6.7％and 88.9％in the super-early group.There was no statistical difference in the rehaemorrhagia rate between two groups（P＞0.05）.Compared with the early group，there were lower mortality rate and higher GOS score in the super-early group（P＜0.05）.Compared with the early group，there were lower SSS score（3 weeks and 6 weeks after operation）and higher life quality in the super-early group（3 months and 6 months after operation）（P ＜0.05）.Conclusion Super-early small skull-window craniotomy can lower mortality rate，improve curative effect and life quality in patients with HICH，which is worthy of application.

Small skull-window craniotomy；Operation time；Hypertensive intracerebral hemorrhage；Nerve function；Life quality

R743.34

A

1673-5110（2015）01-0013-03