荷包钳在直肠癌保肛手术中的应用

蔡　锚，胡万乐，刘长宝

荷包钳在直肠癌保肛手术中的应用

蔡锚，胡万乐，刘长宝

目的：评价荷包钳替代闭合器在直肠癌保肛手术中的应用。方法：回顾分析196例直肠癌患者的临床资料，其中应用荷包钳关闭远端直肠97例（观察组），应用直线切割闭合器闭合远端直肠99例（对照组），行标准全直肠系膜切除术（TME）切除，比较两者手术及术后恢复情况。结果：两组无手术死亡，病理检查切缘均阴性，术后未出现吻合口出血，观察组发生吻合口瘘1例，对照组7例。结论：荷包钳替代直肠切割闭合器在直肠癌保肛手术中安全可靠。

直肠癌；保肛手术；闭合器；荷包钳

结直肠癌在癌症中的发病率约为9.7%，居全国恶性肿瘤第3位[1-2]。在治疗直肠癌的各种术式中，Dixon术因其术后肛门功能良好而在直肠癌手术中受推崇。双吻合技术的出现，为低位直肠癌的保肛手术提供便利，但费用较高。我们于2008年1月—2012年12月行直肠癌手术共196例，其中用荷包钳关闭远端直肠97例作为观察组，用直线切割闭合器闭合远端直肠99例作为对照组，现回顾性将手术及术后恢复情况报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共I、II、III期直肠癌患者196例，男112例，女84例；年龄35～82岁，中位年龄61岁。根据2014年NCCN指南分期，III期98例，II期78例，I期20例。肿瘤距肛门距离为4～12 cm，中位距离7 cm。回顾性分为两组，其中应用荷包钳关闭远端直肠97例（观察组），应用直线切割闭合器闭合远端直肠99例（对照组）。两组术前均未行新辅助放化疗，一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。手术方案均通过医院伦理委员会批准并获患者或患者授权者知情同意。

1.2手术方法采用29#或33#强生吻合器。遵循无瘤原则，先结扎根部血管，采用全直肠系膜切除术(TME)技术充分游离直肠至肿瘤下3 cm。将此处肠管裸化1～2 cm，于近端距肿瘤8～10 cm处切断乙状结肠。荷包钳钳夹，荷包缝合结肠肠管，切断消毒残端，置入吻合器头端，底座中心杆收紧荷包。于肿瘤下约2～3 cm处用大直角钳钳夹，直肠远端大量碘伏水冲洗。观察组在大直角钳下方处用荷包钳钳夹，离断肠管，荷包线缝合封闭直肠远端；而对照组则直接用直线切割闭合器闭合远端直肠。于肛门处插入吻合器器身，旋转吻合器中心连接处，从直肠断端穿出。中心杆结合上底座，对准肠管位置，予以激发行肠管吻合。检查吻合口上下有无缺损及薄弱，常规吻合口处浆肌层加固6～8针。留置肛管，引流管置于吻合口上方1 cm处经腹膜外引出。

1.3观察指标观察两组手术时间、术中出血量、住院时间、肛门排气时间、术后吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口瘘、切口感染、复发转移率等指标。

1.4统计学处理应用SPSS 19.0统计分析软件进行处理，计量资料以(±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组均成功完成直肠癌根治术。观察组3例荷包线撕脱，以慕丝线加固荷包缝合成功。观察组出现吻合口瘘1例，通过引流冲洗治愈；对照组出现吻合口瘘7例，对症治疗后好转；两组比较有统计学意义（P=0.035）。在手术时间（观察组平均为131.2 min，对照组平均为131.3 min）、术中出血量（观察组平均为62 mL，对照组平均为60 mL）、住院天数（观察组平均为19.5 d，对照组平均为19.6 d）、肛门排气时间（观察组平均为2.9 d，对照组为2.9 d）两组相近，无统计学意义。观察组出现切口感染3例，对照组出现切口感染5例，均予以换药后愈合，分析比较无统计学意义。两组未发现吻合口出血及吻合口狭窄。到随访时，未发现肿瘤局部复发病例。肝肺转移观察组有49例，对照组有48例，两组比较亦无统计学意义。（见表2）

3　讨论

结直肠癌的发病率在全世界范围内呈上升趋势。WHO公布的2012年数据显示，我国为世界结直肠癌新发与死亡病例最多的国家[1]。1982年，Heald等[3]首先提出TME的概念。癌肿未侵入淋巴时，直肠系膜内已有癌巢的存在。过去直肠手术中，为防止骶前出血而远离骶前在直肠系膜内的钝性分离，导致系膜切除不完全，肿瘤细胞残留，是直肠癌术后局部复发的主要原因。TME可以根除传统手术中直肠系膜切除不全、系膜内癌灶残留的隐患，有效降低直肠癌术后局部复发率。

表1　两组患者术前一般资料的比较

表2　两组患者术中及术后情况比较（±s）

表2　两组患者术中及术后情况比较（±s）

组别观察组对照组统计值P值n 手术时间（min）131.2±19.8 131.3±19.6 t=0.027 0.978术中出血量（mL）62±44 60±46 t=0.412 0.681住院天数（d）19.5±2.6 19.6±5.5 t=0.298 0.766肛门排气（d）2.9±0.8 2.9±0.8 t=0.28 0.78术后并发症（n）吻合口出血　吻合口狭窄　吻合口瘘　切口感染术后复发转移术后局部复发97 99 0 0 0 0 1 7 5 3 0 0 χ2=4.565 0.035 χ2=0.565 0.349肝肺转移49 48 χ2=0.081 0.886

在直肠癌的治疗手术术式上，以Dxion术和Mile术为主。随着医学技术的发展和人们对生活质量的追求，保肛手术逐渐成为广大患者的诉求。在Dixon术中，由于全直肠系膜切除和盆腔自主神经保留，使直肠癌保肛手术在肿瘤根治和生存治疗之间达到较为良好的平衡。近几年提出的极限保肛手术，是指对极低位（肿瘤下缘距离齿状线≤4 cm）和肛管癌施行保肛手术，即从TME到经内外括约肌间切除术。实际上，在2005年以后，对于极低位直肠/肛管癌的远端游离技术就已经得到了大家的重视，并在随后的数年之间证明了其具有临床价值和肿瘤学效果[4]。从现有临床长期报道[5]看，经过保肛治疗的极低位直肠/肛管癌患者，可以获得与传统的腹会阴联合切除术一样的效果，而且患者对于重建肛门的接受程度也较好。对于直肠癌保肛手术导致的低位吻合综合征，采用结肠储留袋肛管吻合术，取到较好效果[6]。

低位直肠癌的新辅助治疗是目前研究的热点，对哪种病人进行新辅助及如何实施新辅助仍有争议[7]。III期患者可受益，但II期患者对新辅助治疗的益处并不明确[8-9]。由于新辅助放化疗导致肠壁僵硬水肿，局部界限不清，肠壁裸化彻底困难，通常直接用闭合器闭合残端，故不在本文讨论范围之内。

保肛手术由于手法吻合操作费事，大多采用器械吻合。埃及Fayek统计，直肠癌Dixon手术中手工吻合结直肠断端，平均耗时19.7 min。较器械吻合平均延长10 min，同样安全可靠[10]。但对大多数术者来讲，手术缝合难度大，尤其肿瘤低位保肛。目前国内多采用双吻合法，2014年结直肠切除术后消化道重建技术专家共识中指出，显露远端直肠切断处肠壁后，依据切断处位置距离肛门远近及术者习惯，选择应用荷包钳、切割吻合器等切断及闭合肠管；亦可以将肿瘤及远端直肠自肛门外翻拖出。选择合适位置切断、闭合肠管后，将肠管送回[11]。采用单吻合法，用荷包钳替代直肠切割闭合器，有助于降低患者经济负担，且操作相对简便，值得推广。

国内也有报道用荷包钳替代直线切割闭合器的方法。王崇树等[12]报道245例中低位直肠癌，低位前切除106例，超低位前切除117例，结肠肛管吻合术22例，切缘均无肿瘤残留。术后出现吻合口瘘10例（4.1%），均经横结肠造瘘后痊愈。我科采用荷包钳的吻合口瘘发生率为1%左右，考虑有以下原因：（1）术中远端肠管裸化彻底，降低了吻合口出血的发生率。同时，吻合时直视下肠系膜组织不容易带入吻合口处，而且行吻合口处加固确切。（2）吻合口处浆肌层加固1周，一般需6～8针。如吻合口位置较高，可用食指探查吻合口，确保吻合口无狭窄。如吻合口位置低，可经肛门探查。（3）如术前存在不全梗阻，肠道准备欠佳，可将肠内容物挤入拟切除肠道，减少术后吻合口处粪便污染。（4）如肿瘤较大，盆腔内视野暴露欠清，无法直视下用荷包钳钳夹肠管，可再用大直角钳钳夹，移除标本后再用荷包钳。（5）荷包钳上齿完全，确保荷包吻合质量。

我们采用荷包钳替代闭合器97例，有3例出现荷包线撕脱。分析原因，可能肿瘤位置较低，吻合处肠管裸化彻底，荷包线进针时容易拉扯残端致肠壁局部撕拖，荷包缝合不完整。此时用慕丝线加固，能完整吻合。1例出现吻合口瘘，对症治疗后愈合。97例未出现吻合口出血、吻合口狭窄。

我们采用荷包钳替代闭合器，有以下体会：（1）骨盆狭小者，用闭合器难以在直肠远端闭合，如肠管裸化彻底，反而用荷包钳钳夹容易吻合。（2）术中需常规裸化肠管，减少吻合处直肠的厚度和宽度。（3）荷包缝合进针及出针勿损伤盆腔内组织，可采用压肠板于出针处推挡暴露，将针旋转拔出荷包钳。（4）直肠远端操作需轻柔，如拉扯过多，易导致荷包钳处直肠残端部分滑脱，荷包缝合不完全。此时需观察仔细，用吻合器在直肠残端保持一定张力观察有无破损，必要时用慕丝针线加强，确保吻合效果。（5）用荷包钳替代直线切割闭合器，吻合时由原来的点对线吻合，变为点对点吻合，消除了盲腔，吻合效果更好。（6）如果直肠远端肠壁肥厚，无法用荷包钳钳夹，如残端暴露好，可予以离断后改用手工荷包缝合。

在超低位吻合中，由于在盆腔操作空间小，荷包钳比闭合器小，置入荷包钳比闭合器容易。如患者肛门括约肌较肥厚，从肛门内置入吻合器器身有一定难度。如为闭合器闭合直肠残端，有吻合器器身捅破残端可能。用荷包钳行荷包缝合后暂不予打结，将吻合器器身置入直肠，旋转吻合器中心连接处穿出后再予以打结，可有效避免这问题。

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[12]王崇树,魏寿江,石刚,等.荷包缝合钳代替直线型吻合器行直肠癌低位保肛术[J].中华胃肠外科杂志，2005,8(3):264-265.

（收稿：2015-05-12修回：2015-10-26）

（责任编辑马东旺）

R735.3+7

A

1007-6948(2015)06-0609-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.06.019

温州医科大学附属第二医院肛肠外科（温州325000）