王晋军,张娟子,王兆伟,李 林,陈 啸
祛腐清筋联合皮肤牵张闭合系统治疗糖尿病足坏疽
王晋军,张娟子,王兆伟,李林,陈啸
目的:探讨祛腐清筋联合皮肤牵张闭合系统治疗糖尿病足坏疽的效果。方法:糖尿病足患者60例为研究对象,在稳定糖尿病足患者基础疾病同时,应用祛腐清筋去除坏死组织并开放创面,应用皮肤牵张闭合系统渐进性封闭创面。结果:60例患者治疗1~4个月,创面肉芽组织生长新鲜,伤口愈合,平均愈合时间41.2 d,保肢率96.7%。结论:祛腐清筋联合皮肤牵张闭合系统治疗糖尿病足坏疽,可代替张力缝合、植皮术或皮瓣术,减少了手术次数,术后患者活动不受限制,可明显缩短愈合时间,减少治疗费用和高位截肢率。
祛腐清筋法;皮肤牵张闭合系统;糖尿病足;坏疽
糖尿病足是糖尿病引起的严重并发症之一,由于血管病变、周围神经病变及机械性损伤合并感染,导致足背坏疽和/或足趾坏死。近年来糖尿病足溃烂和坏疽的发病率正在逐渐增加,已成为非创伤性截肢手术的首要原因[1]。2012年1月—2014年7月,我们采用祛腐清筋联合皮肤牵张闭合系统(Top-closure)治疗60例糖尿病足,报告如下。
1.1一般资料本组共60例,男41例,女19例;年龄49~81岁,平均67.3岁。病程1个月~5年,平均1.9年。血管彩色多普勒超声检查排除大血管病变。坏疽累及小腿9例,足背17例,足底11例,足趾23例。坏疽面积最小1 cm×2 cm,最大4 cm×9 cm。根据Wagner分级[2]诊断标准,Ⅲ级17例,IV级19例,V级24例。
1.2基础治疗调节饮食、口服降糖药或胰岛素控制血糖。创面分泌物行细菌培养并药敏试验,选用合适的抗生素[3]。伴有下肢主干血管闭塞或明显狭窄者,行腔内血管成形术(PTA)或血管转流,改善肢体血供。应用抗血小板、改善微循环及扩血管等药物,注意患肢保暖,避免外伤及烫伤[4]。
1.3手术方法硬膜外或全麻。按照污染、感染伤口施祛腐清筋术。沿肌健走向取纵切口,清除变性坏死的肌健筋膜组织,切开潜行的空腔或窦道,保持引流通畅[5]。务求开放全部受累的表浅以及深部病灶,消灭潜在死腔。尽量用锐性切割,严密止血,防止血肿形成。伤口开放旷置,不做严密缝合[6]。在距离创面两侧边缘3~5 cm处固定Top-closure,根据创面长度每隔3~5 cm固定1对,暂不施以张力牵引。术后1周开始逐渐收缩,每3~4 d牵引1次,以周边皮肤紧张、伤口开始出现疼痛肿胀感觉为度。期间根据创面情况再次进行清扩创术,也可做直接缝合或纠正皮肤向内“卷曲”的手术。
1.4术后处理在局部创面处理的同时,注意全身支持和抗感染治疗。观察皮肤颜色、皮肤存活率、有无压迫性坏疽以及足部运动功能[7]。根据创面肉芽组织生长情况决定是否需行二次清创、截骨术及植皮手术[8]。
一期祛腐清筋后,所有创面都有新鲜肉芽生长。26例小腿及足背部坏疽者,2例因再次感染最终高位截肢。24例创面肉芽新鲜,联合应用Top-closure,2周创面缩小,4周肉芽丰满,创面明显缩小。典型病例见图1~6。定期中药祛腐生肌,换药6~12周愈合。11例足底创面应用Top-closure2周,肉芽新鲜但未填平创面,继续应用Top-closure,定期换药4~6周愈合。23例足趾坏死病例均保留了部分跖骨和足弓,14~32d创面愈合。术后3个月复查,行走功能及创面良好。
图1 术前状态
图2 祛腐清筋后
图3 膝下血管闭塞及开通
图4 应用Top-close
图5 二期缝合
图6 创面愈合
目前治疗糖尿病足创面有很多种方法,如开放引流、植皮术、负压吸引及中药换药等。其中有些方法复杂、风险较高、治疗周期长[9],与原发性闭合创面相比上述治疗方法不仅价格昂贵且影响美观。祛腐清筋(包括肢、趾)是对糖尿病足坏疽系统治疗的主要措施之一,可将慢性感染性创面变成新鲜可愈合的伤口。但因存在创面肉芽组织生长缓慢,大面积皮肤及组织缺损,残余空腔及窦道,易引起继发感染等因素,导致治疗效果不佳。
1993年,Hirshowitz等人[10]首次引入了Sure-closure牵张器,实现了中小面积创面的原发性闭合。然而该产品及同类产品最主要的缺点是具有损伤性,一旦使用较高应力闭合创缘,会导致组织缺血,组织坏死及组织撕裂[11]。皮肤牵张闭合系统(Top-closure)由以色列西勒雅法医学中心Moris Topaz教授发明,其机理主要针对皮肤具有机械伸展性、固有弹性、化学伸展性、生物伸展性等特性。在皮肤被持续外力牵拉后,短期内可伸展超过正常状态,我们称之为皮肤机械蠕变。另外皮肤还具有应力松弛性,维持皮肤一定拉时,其伸长度所需的力随时间延长而逐渐下降。皮肤的机械伸展性和应力松弛性是皮肤被伸展扩张的基础。皮肤牵张术就是通过牵引皮缘使皮肤伸长,使创口周围的皮肤向创面中央靠拢,不需行皮下分离便可获得“额外”皮肤,以致快速关闭较大缺损的创面,解决了一些普通缝合法和皮肤扩张术无法解决的皮肤缺损修复难题。
该皮肤牵张闭合系统根据皮肤粘弹性设计,采用非侵入性方式固定,应用渐进性地牵张皮肤及组织来达到创面闭合的目的。它将创缘的张力分散到周围皮肤上,大大地减少了瘢痕处的张力。使用时可选择其单个或多个固定于创面两侧的皮肤表面,通过牵张作用完成最大化的动态组织牵张和创面闭合范围,亦可与皮肤吻合器、缝合线等其他产品联合使用以获取更大的有效牵张力,其效果是通过皮肤及皮下组织的爬行和拉伸作用,使创面闭合。Top-closure可均匀分布创缘张力,可较大范围内均匀分布应力,通过持续或间歇地多向牵张皮肤达到闭合创面的目的[12]。其作用可替代张力缝合及组织外扩张器,从而代替植皮术及皮瓣术,术后患者活动不受限制,减少手术次数,减少住院日,降低住院费用。
本研究资料和随访结果表明,祛腐清筋联合Top-closure干预局部组织修复,促进创面愈合疗效显著,可弥补众多单一方法在创面愈合方面的劣势,显著降低截肢平面,更多地保留了肢体,减少了患者的痛苦。
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(收稿:2015-03-16修回:2015-10-28)
(责任编辑张庚扬)
R587.2
A
1007-6948(2015)06-0604-03
10.3969/j.issn.1007-6948.2015.06.017
青岛大学附属海慈医院血管外科(青岛 266033)
王晋军,E-mail:yayang2001@163.com