股疝的治疗策略（附170例报告）

杨　东，王荫龙

股疝的治疗策略（附170例报告）

杨东1，王荫龙2

目的：探讨确保股疝修补成功的重要因素。方法：回顾性分析170例股疝患者的性别、年龄、左/右侧分布情况、嵌顿/绞窄情况、麻醉方式、手术方式、住院天数、术后切口血清肿、感染、局部异物感、慢性疼痛及复发率等指标。结果：170例分别在局麻、硬膜外或全麻下完成McVay、Plug、Lichtenstein、Preperitoneal修补术，住院时间3～8 d，平均5.4 d，术后发生切口血清肿14例，切口感染4例，局部异物感11例，慢性疼痛4例，随访时间最短1年无复发。结论：准确掌握股环及“死亡冠”的解剖、合理的麻醉方式、手术方式，是确保股疝修补成功的重要因素。

股疝；修补术；并发症

股疝是一种后天获得的少见腹外疝，男女发病比为1∶1.8，经产妇发病率为非经产妇的2倍，右侧占60%，左侧占30%，双侧同时发生占10%。其在腹外疝中低于5%的发病率[1]，使得手术操作机会相对较少。另因其位置深在、解剖特殊，手术相对复杂，传统疝修补方法术后复发率高达10%～15%，应用人工合成材料行无张力修补术后复发率约为2%～3%[2-3]。我院疝外科自2007年1月—2014年7月共收治股疝170例次，占总腹外疝6786例次的2.5%，采用4种手术方式修补，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组170例，男41例，女129例；年龄28～89岁，平均66.6岁。右侧115例，左侧50例，双侧5例。其中易复性及难复性疝133例，嵌顿疝32例，绞窄疝5例。合并腹壁切口疝3例，合并直/斜疝16例，同侧腹股沟疝修补术后9例。

1.2麻醉方法局麻为逐层浸润麻醉，即先用2%利多卡因20 mL、0.75%耐乐品(罗哌卡因)10 mL、NS 30 mL浸润麻醉皮肤、皮下组织，切开皮肤、皮下组织后进针至腹外斜肌腱膜下，行髂腹下、髂腹股沟神经及生殖股神经生殖支阻滞麻醉，切开腹外斜肌腱膜，找见疝囊后直视下行内环、精索及疝囊局部浸润麻醉。2例因顽固性高血压及精神紧张采用全身麻醉，64例采用连续硬膜外麻醉，其余104例采用局部浸润麻醉。

1.3手术方法10例未生育男性及3例绞窄疝采用McVay术式。取患侧耻骨结节与髂前上棘连线中点上方1.5 cm处至耻骨结节连线切口长约4～5 cm，充分暴露腹外斜肌腱膜，切开腹股沟韧带下方的股筋膜，钝锐性结合清除股疝疝囊周围的脂肪组织，充分解剖股疝疝囊至腹股沟韧带水平。从外环至内环剪开腹外斜肌腱膜，注意识别并保护髂腹下、髂腹股沟神经。游离精索/子宫圆韧带，以湿纱布条牵拉向内上方，暴露腹股沟韧带和髂耻束。切开腹股沟管后壁腹横筋膜，离断疝囊颈前方的髂耻束及部分腹股沟韧带，松解疝囊颈，还纳疝囊,将股疝变为直疝。打开疝囊，如疝内容物坏死，将其切除，必要时做肠管吻合。在腹膜水平使用1-0可吸收Vicryl线结扎疝囊。1-0可吸收Vicryl线从耻骨结节开始由内向外将上方的联合腱和下方的耻骨梳韧带缝合在一起，直至股环的外侧缘，如缝合张力过大，游离腹外斜肌腱膜内侧至腹直肌内侧缘，纵行弧形切开腹直肌前鞘6～7 cm。将精索/子宫圆韧带复位，2-0 Polypropylene线连续缝合腹外斜肌腱膜，4-0可吸收Vicryl线分层连续缝合皮下组织及皮肤。

9例同侧腹股沟疝修补术后复发股疝行Plug术式。取腹股沟韧带下方1 cm处长约3 cm切口，解剖疝囊直至卵圆窝水平。判断疝内容物，还纳疝囊至腹膜前间隙。必要时切开部分腹股沟韧带及髂耻束，修剪并置入网塞，其外缘与股管外口平齐。2-0 Polypropylene线间断缝合3针，将其分别固定于耻骨梳韧带、陷凹韧带及腹股沟韧带。

63例行Lichtenstein术式。切口选择至处理疝囊同McVay法。修剪补片，将补片平铺于精索/子宫圆韧带下方，2-0 Polypropylene线将补片分别固定于耻骨结节、腹股沟韧带、耻骨梳韧带及联合腱（图1）。同McVay法关闭腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。

图1　补片修剪如图，D点固定于耻骨结节，B-D线固定于腹股沟韧带，C-D线固定于耻骨梳韧带，A-F线固定于联合腱

85例行Preperitoneal术式。切口选择至处理疝囊同McVay法。钝性分离Bogros间隙，将补片平铺于该间隙，2-0 Polypropylene线间断缝合，将补片外侧缘固定于耻骨梳韧带，补片下端固定于耻骨结节，内侧缘固定于联合腱。1-0可吸收Vicryl线连续缝合关闭腹横筋膜，同McVay法关闭腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。

2　结果

本组170例，住院时间3～8 d，平均5.4 d。发生切口血清肿14例，术后1周内自行吸收。切口感染4例，1周左右好转出院，门诊换药2～3周痊愈。局部异物感11例，1个月后消失。慢性疼痛4例，经封闭治疗症状能缓解。随访时间最短1年，无复发。

3　讨论

自Annandale在1876年使用经腹股沟途径修补股疝及1879年Socin首次使用经股部途径修补股疝开始，股疝修补术经历了130余年的历史，随着人们对腹股沟局部解剖的更进一步认识以及疝修补材料的迅速发展，新的手术方式层出不穷[4]。截止今日，有文献报道的不同麻醉方式、不同修补方式以及不同材料的补片所组成的股疝修补方式已近百种。然而，不论哪一种修补方式，都不能保证100%的修补成功率。目前没有股疝修补术的金标准术式[5]。在如此众多选择面前，如何尽可能地确保股疝修补成功，同时术后并发症更低，是疝外科医生需要进一步关注的问题。

3.1解剖再认识人们对股管的解剖认识始于1804年，当时Astley Cooper描述了腹横筋膜和耻骨梳韧带的解剖，并以他自己的名字命名[4]。到1941年，Chester McVay指出腹横肌和腹横筋膜插入耻骨梳韧带，而不是插入腹股沟韧带[6]，并推荐使用耻骨梳韧带治疗股疝。McVay带给了人们关于股疝的基本的解剖学上的理解。在后来的很长一段时间内，股管开口被定义为前方是腹股沟韧带，后方是耻骨梳韧带，外侧是股静脉，内侧是陷凹韧带。但是，手术过程中我们经常发现，即使切开腹股沟韧带，疝囊也并不能还纳，只有切开腹股沟韧带下方紧贴的髂耻束后，才能完全还纳疝囊。此时我们才发现，真正的股环开口前方是腹股沟韧带深面的髂耻束，髂耻束是腹横筋膜的增厚部分，位于腹股沟韧带深面并与其平行走行，起于髂前上棘，止于耻骨上支。Mc-Vay指出，股环的内侧界是腹横肌连同腹横筋膜附着于耻骨梳韧带上的腱膜的外侧缘，而不是陷窝韧带[7]。Condon也指出，髂耻束桥接股管，向后、向下呈弧形走行，其纤维呈扇形插入Cooper韧带至耻骨上支[8]。所以，股管的真正开口前方和内侧均是髂耻束，后方是耻骨梳韧带，外侧是股静脉，手术时只有切开了髂耻束，才能还纳疝囊。

死亡冠指髂外血管及其分支与闭孔血管之间的吻合支，以及异常起源的闭孔血管。目前很多人认为它特指动脉血管，其实不然。Tornetta等[9]人通过对50例尸体解剖发现，84%的人可以有死亡冠，其中34%的人有动脉吻合支，70%的人有静脉吻合支，20%的人既有动脉吻合支，同时也有静脉吻合支。这些血管位于股静脉内侧，陷凹韧带下方，跨过耻骨梳韧带，手术过程中在切开陷凹韧带时极易损伤，且一旦损伤，难于止血。所以，手术过程中要时刻牢记死亡冠的存在，并准确把握其解剖位置，避免意外损伤。

3.2麻醉方式的选择不少人认为，只要是关于疝的手术都是小手术，麻醉方式应该以简单经济首为考虑。但如前所述，股疝发病率低，局部解剖位置深在，术后复发率高，所以手术并不简单。为了确保手术过程顺利，理想的麻醉是很重要的一部分。经初步总结，我们认为，硬膜外麻醉适用于以下几类患者：对局部麻醉有恐惧感，经解释后恐惧感不能消除；双侧股疝；局部硬化剂注射后；同侧腹股沟疝修补术后；股疝修补术后复发；难复性、嵌顿或绞窄性股疝。上述患者因腰椎既往手术史、退行性病变等问题，硬膜外麻醉不能实施，或因全身疾病如凝血功能障碍等，硬膜外麻醉存在禁忌。我们建议采用全身麻醉，其余大部分患者则可采用局部麻醉。局部麻醉下就能完成腹股沟疝修补术[10]，患者很快恢复饮食及活动，不仅能降低医疗费用，同时也无恶心、呕吐、尿潴留等副作用。

局部麻醉有分层浸润麻醉及直接髂腹下、髂腹股沟神经阻滞麻醉两种方式选择，Kulacoqlu等[11]利用染色剂在成年人尸体上模拟这两种麻醉方式，结果证明分层浸润麻醉效果更好，也更安全。对于麻醉方式的选择，我们不能一味追求简单经济，要综合病人全身情况，选用合适的麻醉方式，最终目的是为手术提供最安全，最理想的手术环境。

3.3手术方式的选择股疝修补历史悠久。在19世纪，使用经股入路单纯关闭卵圆窝的方法早已出现，但是该手术方式的复发率很高，所以最终被经腹股沟入路修补所取代，Chester McVay让该术式在全世界范围内流行直到无张力修补术的出现。目前临床上最常用的股疝修补术按照张力情况可分为张力性修补和无张力性修补，按照方法学划分可分为开放修补和腹腔镜修补，腹腔镜技术对于股疝有一定的应用前景[12]。但因股疝多为难复性疝，易嵌顿和绞窄，另外腹腔镜修补对于技术要求相对较高，所以腹腔镜修补在股疝修补中未能普及，目前更多还是应用于腹股沟疝修补。开放修补中主要术式有4种，分别是McVay、Plug、Lichtenstein和Preperitoneal。在开展无张力疝修补的早期阶段，临床上应用最多的术式是Plug，因其有网塞使用方便，无需切开腹外斜肌腱膜及解剖耻骨肌孔，手术相对简单的优点。但填充的网塞可使病人产生明显的异物感，且限制股静脉的生理性扩张并产生压迫，难以恢复腹股沟及股环区的正常解剖和生理功能，存在继发深静脉血栓等远期并发症的风险[13]。对于同侧曾行腹股沟斜/直疝修补术的患者，腹股沟区组织强度大，粘连明显，组织结构不清，解剖困难，强行解剖有损伤输精管/子宫圆韧带、精索血管及神经的可能，所以对于该类病人可采用Plug术式。而对于有生育需求，未发育完全的年轻男性而言，补片修补可因异物排斥反应、局部粘连，存在影响生育的风险，且补片不能随人体发育而延展，传统McVay术式则显得更合适。1920年，Cheatle首先进行了腹膜前股疝修补术[14]。1936年，Henry等人对该术式进行改进。随着耻骨肌孔概念的提出，人们发现该术式不仅克服了Plug术式的缺点，对股静脉不产生任何影响，能保持腹横筋膜的完整性，并且可以同时预防、修补腹股沟斜/直疝。尤其是随着补片类型的层出不穷，3D MAX预成型补片应用于腹膜前修补时可以免缝合，从而避免了因缝合引发的对“死亡冠”的副损伤，该术式在目前成为了股疝修补的主流术式之一。由于Preperitoneal术式需在非直视条件下分离Bogros间隙，技术不熟练者有造成血肿的可能。另外，外科医师一般对开放直视下的腹股沟解剖比较熟悉[15]，Lichtenstein无张力修补术作为曾经的疝修补的标准术式[16]，也依然是股疝修补的主要术式选择之一。

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（收稿：2015-10-06修回：2015-11-26）

（责任编辑瞿 全）

Treatment Strategies of Femoral Hernia（A Report of 170 Cases）

YANG Dong,WANG Yin-longDepart⁃ment of Hernia Surgery,Tianjin Union Medicine Centre,Tianjin(300120),China

ObjectiveTo study the important factors to ensure the success of the femoral hernia repair. MethodsOne hundred and 70 cases of femoral hernia admitted were retrospectively analyzed by studying the indices such as gender,age,left/right sides,incarcerated/strangulation,anesthesia,surgical procedure,postop⁃erative hospitalization days,seroma complications,infection of incision,local foreign body sensation,chronic pain and the recurrence rate.ResultsAll the 170 cases had McVay,Plug,Lichtenstein or Preperitoneal her⁃nia repair with local anesthesia,epidural anesthesia or general anesthesia respectively,the hospital stays were 3 to 8 days and the average stay was 5.4 days.There were 14 cases complicated with seroma,4 cases with incision infection,11 cases with local foreign body sensation and 4 cases with chronic pain,but there were no relapse cases in those followed up for more than 1 year.ConclusionAccurately grasping of the anatomy of femoral ring and“Corona Mortis”and reasonable choosing the method of anesthesia and surgery are the important factors to ensure the success of the femoral hernia repair.

Femoral hernia;repair;complications

R656.2+2

A

1007-6948(2015)06-0581-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.06.010

天津市人民医院1.肛肠外科；2.疝外科（天津 300120）

王荫龙，E-mail：yinlongw@126.com