手术修补旋前外旋型Ⅲ度踝关节骨折三角韧带损伤的临床对照研究

李永耀，关继超，金　阳

手术修补旋前外旋型Ⅲ度踝关节骨折三角韧带损伤的临床对照研究

李永耀，关继超，金阳

目的：评价手术修补旋前外旋型Ⅲ度踝关节骨折三角韧带损伤的疗效。方法：将52例旋前外旋型Ⅲ度踝关节骨折其中内踝骨质完整的患者按就诊顺序分为三角韧带手术治疗组（治疗组）和术后内翻位石膏固定组（对照组）各23例，均行外踝骨折切开复位钢板螺丝钉内固定，下胫腓关节以螺钉固定8周；治疗组同时行三角韧带修补，对照组术后行内翻位石膏固定治疗；随访11～34个月，按美国足踝外科协会踝与后足功能评分标准评估疗效。结果：52例患者均获随访,治疗组和对照组优良率分别为84.6%和65.4%，治疗组优于对照组。结论：旋前外旋型Ⅲ度踝关节骨折中三角韧带损伤，有必要同时进行修补。

踝关节骨折；旋前外旋型Ⅲ度；三角韧带；手术方法

在旋前外旋型Ⅲ度踝关节骨折内踝骨质完整的诊疗过程中，重点容易集中在外踝骨折及下胫腓联合的损伤上，早期内侧三角韧带损伤的诊断容易被遗漏。很多患者骨折愈合后，内踝处遗留长期肿胀及疼痛不适，三角韧带损伤没有得到有效的修复常造成慢性踝关节不稳定是重要原因之一[1]。自2009年9月—2013年12月，我们探讨了手术修补旋前外旋型Ⅲ度踝关节骨折中三角韧带损伤的必要性，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料查阅相关文献[2-4]确定非手术治疗踝关节骨折伴有三角韧带损伤平均优良率为67.4%；我科经过长年临床观察，评估手术优良率大致为95.4%。实验采取配对t检验，假设行双侧检验，检验效能为90%，检验水平设为5%。通过样本量计算公式计算得出每组需要例数为26人。故本试验中我们共选取旋前外旋型Ⅲ度踝关节骨折内踝骨质完整者52例，男29例，女23例；年龄17～65岁,平均（34.8±2.9）岁。以内踝尖前下方有明显压痛同时经MRI检查确诊三角韧带损伤为纳入标准。均为闭合性损伤。MRI表现为韧带不连续，韧带松弛以及波浪状改变，韧带内出现异常高信号，伴随征象有骨挫伤、关节囊积液和周围软组织肿胀等。按就诊顺序分为三角韧带手术治疗组（治疗组）和术后内翻位石膏固定组（对照组）各26例。治疗组男16例,女10例；年龄20～55岁,平均32.5岁。左侧15例，右侧11例。对照组男13例,女13例；年龄17～59岁,平均36.8岁。左侧12例，右侧14例。

1.2手术方法均在伤后4 h～5 d手术。腰麻或连续硬膜外麻醉。治疗组实施切开复位、AO钛板螺钉固定外踝骨折。下胫腓联合处采用螺钉固定。术后8周取出固定下胫腓螺丝钉，行负重锻炼。探查取内踝处纵弧形切口，显露内踝和三角韧带浅层,进一步切开胫后肌腱鞘,拉开胫后肌腱,暴露三角韧带深层。术中均可见三角韧带存在不同程度的撕裂，浅层断裂以前中部分为主。8例从内踝起点部撕裂，12例从体部撕裂，3例自距骨止点处撕脱。深层损伤者多于近距骨内侧面止点处撕裂，13例存在深层撕裂的病例中有8例于该处撕裂。体部撕裂者直接以2号爱惜邦缝线褥式缝补修复，在踝关节内翻位下打结固定。接近起、止点撕裂者，于内踝处或距骨内侧骨面进、出针点处以直径为1.5 mm克氏针斜对向预钻孔后，将2号带针爱惜邦缝线穿过骨质再与断裂的韧带做褥式缝合，在踝关节内翻位下打结固定。不予石膏固定。对照组内踝三角韧带不予手术探查，术后石膏托固定踝关节于背伸90°、内翻15°位，术后3周拆除石膏。随访期为11～34个月,平均18.3个月。

1.3统计学方法采用改良Baird-Jackson评分标准[5]评价疗效，96～100分为优，91～95分为良，81～90分为可，0～80分为差。应用SPSS 17.0统计软件包进行分析。组间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

治疗组22例手术切口一期愈合。1例内踝部切口感染，爱惜邦缝线外露，术后2周换药过程中予以剪断抽出。术后3个月伤口愈合，遗留长时间行走后内踝部疼痛不适。以改良Baird-Jackson评分标准评价疗效，优良率84.6%。对照组切口均一期愈合，优良率65.4%。治疗组优于对照组，见表1。

表1　两组患者具体疗效情况

3　讨论

三角韧带是踝关节内侧唯一韧带，也是踝关节最坚强的韧带，对维持踝关节的稳定性非常重要[6]。其分浅、深2层，形成4束韧带：胫舟韧带、胫距前韧带、胫跟韧带和胫距后韧带。它能弥补内踝较短的不足，防止距骨外旋外移。三角韧带深层特点是：短、韧、宽，几乎占据整个内踝间隙，同时直接缝合也具有一定难度[7]。由于三角韧带深层与内踝的解剖关系紧密，踝关节内侧损伤时，可能存在内踝骨折、前丘骨折、前丘骨折+三角韧带深层损伤、三角韧带浅层损伤、三角韧带浅层+深层损伤等多种形式，其中是没有骨折的单纯三角韧带损伤占有一定的比例，容易被人们忽视。申宽宏等[8]认为当三角韧带受到外翻外旋暴力时，多发生浅深韧带的不同程度的断裂，如三角韧带完全断裂会发生回缩，容易卷入关节间隙影响关节复位。

三角韧带损伤情况的确认，在手术前尤为重要。X线检查，正常踝关节在外翻或内翻应力位时，距骨倾斜度极少，一般小于5°。有学者认为，外翻应力位大于5°以上，应视为异常。若大于10°，则认为三角韧带损伤。X线片内侧间隙增大，或外翻应力位距骨倾斜度增加，内踝尖下肿胀压痛伴皮肤瘀斑形成，触摸可及空虚感，可作为三角韧带损伤的诊断依据[9]。Henari等[10]研究发现，超声检查对诊断三角韧带损伤的敏感性及特与关节造影相同，是一种既简便又准确的诊断方式。MRI检查具有更高的特异性与敏感性。马新荣等[11]认为MRI具有无创伤及较高的软组织分辨率，可以多层面、多序列、多方位成像，清晰显示三角韧带损伤部位、程度及其他合并损伤，做出正确的诊断。

曹鹏等[12]认为，三角韧带断裂后，仅靠瘢痕愈合的韧带较脆弱，抗张力强度差。距骨受外旋外翻应力时，外踝将承受较大应力，易产生创伤性关节炎。此外，通过手术修复后的韧带，能够正常抗张力强度，故确诊三角韧带断裂后应首选手术修复。手术修补三角韧带损伤方法有很多，如直接缝合、锚钉固定、钢丝固定、行距骨隧道缝线牵拉固定等。陈农等[13]认为，三角韧带的断裂传统修补手术用丝线或细钢丝修补，术后易发生断裂。我们使用的爱惜邦缝线材质为聚丁酯，张力较强,2号爱惜邦能提供最大张力达245 N。且其是不可吸收的,与丝线、钢丝相比，能在患者康复过程中提供持久的张力[14]。其所带骨科针极其锋利、坚韧，术中骨面进、出针点处以直径为1.5 mm克氏针斜对向预钻孔后，所带针可轻松穿过。

考虑到在本试验中我们采用非随机对照临床试验，会存在有一定的偏倚，且各病例三角韧带损伤程度并不能保证完全一致，也会对试验结果有一定的影响。因此，今后需要设计随机化干预试验进一步确认我们的结果。但我们仍然认为，在踝关节骨折分型为旋前外旋型Ⅲ度的治疗过程中如内踝骨质完整，应考虑到三角韧带损伤的可能性。在经MRI检查确诊三角韧带损伤后，应首选手术修补治疗，以保证踝关节和距下关节的解剖复位，避免远期因韧带松弛、关节失稳引起踝关节慢性疼痛及创伤性关节炎的发生。

[1]Stufkens SA，van den Bekerom MP，Knupp M，et al．The diagnosis and treatment of deltoid ligament lesions in supination external ro⁃tation ankle fractures:a review[J].Strategies Trauma Limb Recon⁃str，2012，7(2):73-85.

[2]郑文林，范伟锋，陈捷军.踝关节骨折脱位并三角韧带损伤的治疗探讨[J].海南医学，2011，22（5）：39-41.

[3]胡海权，胡国华，胡金花，等.手术治疗合并有三角韧带损伤踝部骨折的临床研究[J].中国医药指南，2012，10（34）：508-509.

[4]丁磊，吴靖平，李德芳，等.锚钉修复外踝骨折合并三角韧带损伤的疗效[J].中国临床医学，2012，19（3）：266-267.

[5]Baird RA,Jackson ST.Fractures of the disal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament:treatment with⁃out repair of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg(Am), 1987,69(9):1346-1352.

[6]苏琰，宋飒，沈龙祥，等.锚钉治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤[J].中国组织工程研究,2013,17(39):7015-7020.

[7]王旭，马昕，张超，等.三角韧带损伤在旋后-外旋型踝关节骨折治疗中的意义[J].中国骨与关节外科,2012,5(4):315-319.

[8]申宽宏，黄东，吴伟炽，等.踝关节骨折合并三角韧带损伤的修复[J].中国临床解剖学杂志志,2012,30（6）:696-697.

[9]李洪军，李正维,孙刚,等.三角韧带损伤的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2006，14(20):1548-1550.

[10]Henari S，Banks LN，Radovanovic I，et al.Ultrasonography as a dia⁃nostic tool in assessing deltoid ligament injury in supination exter⁃nal rotation fractures of the ankle[J].Orthopedics,2011,34（10）: 639-643.

[11]马新荣，夏兆云，张永贵，等.踝关节三角韧带损伤的MRI影像学诊断[J].中国临床医学影像杂志，2012，23（6）:441-443.

[12]曹鹏，韩小平，王武，等.带线锚钉在踝关节三角韧带损伤修复中的应用[J].实用骨科杂志，2013，19（9）：857-860.

[13]陈农，李智，董健，等.应用缝合锚钉治疗踝关节三角韧带损伤[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（7）：650-651.

[14]Yotsumoto T,Nishikawa U,Ryoke K,et al.Tension band fixation for treatment of patellar fracture:novel technique using a braided poly blend sutures and ring pins[J].Injury,2009,40(12):713-717.

（收稿：2014-12-28修回：2015-04-10）

（责任编辑韩 慧）

R683.42

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1007-6948(2015)03-0293-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.03.025

中国中医科学院望京医院创伤一科（北京 100102）