两种联合术式治疗完全性直肠脱垂疗效比较

田军红，杜柏荣，王敬源

两种联合术式治疗完全性直肠脱垂疗效比较

田军红1，杜柏荣2，王敬源1

目的：探讨两种联合术式治疗完全性直肠脱垂的疗效和安全性。方法：60例完全性直肠脱垂患者，回顾性分为对照组和观察组各30例；对照组采用直肠黏膜螺旋形结扎、吻合器痔上黏膜环切和肛门紧缩的三联术式治疗，观察组采用三联术式加矾藤痔液注射的四联术式治疗，比较两组的疗效、手术时间、术中出血量和术后并发症和复发情况。结果：观察组有效率100%、对照组70%（P＜0.05），两组手术时间、术中出血量和术后并发症的发生率方面无明显差异（P＞0.05），但观察组术后复发率明显低于对照组（P＜0.05）。结论：直肠黏膜螺旋形结扎、吻合器痔上黏膜环切、矾藤痔液注射、肛门紧缩四联手术可有效治疗完全性直肠脱垂，能提高治疗有效率，降低复发率。

直肠脱垂；吻合器痔上黏膜环切术；结扎术；注射术；紧缩术

完全性直肠脱垂多发生于中老年人和体弱、营养不良的青壮年重体力劳动者，脱垂反复发作，严重影响患者的生活质量[1]。目前临床上对完全性直肠脱垂主要以手术治疗为主[2]，经会阴手术因其操作简便、痛苦小、效果好而被认为是首选方法[3]。至于联合哪些方法，要灵活掌握，选好最佳适应症，避开禁忌症才能达到良好的效果同时避免并发症。我科2010年1月—2014年12月共收治完全性直肠脱垂患者60例，分别采用四联术式和三联术式进行治疗，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组60例，均为完全性直肠脱垂[4]，脱出长度3～15 cm。主要表现为便后直肠脱出、肛门坠胀、肛门潮湿。均有不同程度的肛门松弛，括约肌收缩无力，常规状态下可容纳2～3指。排除慢传输型便秘、盆底肌痉挛、肛管狭窄、内括约肌痉挛所致便秘者，并除外严重心、脑血管疾病，肝肾功能不全及糖尿病等有手术禁忌者。根据治疗方式，回顾性为观察组和对照组各30例。对照组男17例，女13例；年龄33～69岁，平均（45.6±3.4）岁。Ⅱ度脱垂18例，Ⅲ度脱垂12例。病程6～29年，平均（14.8± 2.3）年。观察组男16例，女14例；年龄31～68岁，平均（47.2±3.8）岁。Ⅱ度脱垂17例，Ⅲ度脱垂13例。病程5～31年，平均（15.6±2.1）年。两组性别、年龄、脱垂程度、病程等基本资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法术前3 d嘱口服复方甲硝唑及诺氟沙星，抑制肠道细菌生长。术前l d禁食，口服复方聚乙二醇电解质散行肠道准备。观察组采用直肠黏膜螺旋形结扎术、吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、矾藤痔液注射术、肛门紧缩术四联术式。对照组采用直肠黏膜螺旋形结扎术、PPH、肛门紧缩术三联术式。PPH应用江苏常州海达医疗器械有限公司生产的易连牌HDG型吻合器。矾藤痔液为云南龙海植物药业有限公司产品，规格2 mL/支。直肠黏膜螺旋形结扎术：硬膜外腔麻醉，俯卧位。将脱垂的直肠拖至肛门外，先取脱垂直肠最上方（近心端）的3、7、11点，分别以艾丽斯钳缓慢提起此，血管钳横行钳夹提起的直肠黏膜。钳夹的宽度视病情而定，一般约1.5～2 cm。用带2/0可吸收线的圆针，在钳夹直肠的黏膜下层穿行，作横行的“8”字缝合。先结扎脱垂直肠近端的黏膜，再取此结扎平面下方约2 cm处的4、8、12点，同法作横行的“8”字缝合结扎脱垂的黏膜，完成第二平面的黏膜短缩术。同理于第二平面下方约2 cm处的5、9、1点作第三平面的黏膜短缩术，自上而下形成3条张力较大的斜形人工黏膜柱，三条黏膜柱呈螺旋形，将脱垂的直肠缩短约4～6 cm。

吻合器痔上黏膜环切术：于齿状线上约4 cm处用10号丝线做黏膜下荷包缝合4针，从12点位进针。顺时针3、6、9点位出针处用10号丝线套挂吊线，将旋开的吻合器抵钉座置入至荷包线上方，收紧荷包线打结。用勾线器把两根牵引线经吻合器侧孔拉出，打结后向手柄方向牵紧，同时旋紧吻合器。将吻合器与脱出肠管放入肛内，击发吻合器，保持击发状态30 s。旋松吻合器旋钮1圈，确认彻底切除黏膜，轻轻取出吻合器。若有吻合口出血，用小圆针1号线行吻合口上下“8”字缝扎。吻合口黏膜断端吻合不佳者也进行“8”字缝扎，防止术后出血。检查切除组织的完整性和宽度。

矾藤痔液注射术：完成以上步骤后，置入肛门镜，分别柱状缝扎之间的黏膜下点状注射矾藤痔注射液，并在齿状线痔区1、5、9点处的黏膜下行点状注射。小的痔核及黏膜下每个点注射0.3 mL，较大的痔核注射0.5 mL。每个病人药液总量控制在6 mL以内。注射完退出肛门镜，轻轻揉压注药的部位，使药液均匀散开。如遇注射针眼出血，以干棉球稍加压迫2～3 min。

肛门紧缩术：完成以上手术后，严格消毒。在距肛缘约2 cm的肛门后正中处做尖端向外的“V”型切口，暴露肛尾韧带和外括约肌浅层，将切口的皮瓣游离至齿状线并剪除，显露出肛门后三角区。3-0可吸收线折叠缝合肛门外括约肌浅部，将肛门后三角肌闭合。并间断缝合皮肤及皮下组织层，肛门紧缩大小以容纳食指为度[5-6]。

1.3术后处理直肠内置入太宁栓1枚，凡士林纱布纳入肛管内引流，碘伏纱布覆盖切口。术后每日肛塞太宁栓1粒并常规换药。术后禁食3 d，3 d后改为流质饮食，控制大便在5 d以上。避免肛门努挣，并尽量减少活动。留置导尿管5 d以上。术后5 d改进半流质饮食。酌情应用抗生素预防感染，并静脉营养支持治疗3～5 d。对体温、肛门周围皮肤、腹部体征、有无便血的情况进行观察。如有体温升高、腹膜刺激征象、阴囊红肿等表现，增加抗生素的使用剂量。如肛周皮肤出现红肿，对皮肤进行切开引流。如有便血情况出现，查看是否存在低位肠壁损伤。对患者的排便进行控制，出血进行对症处理。术后15 d拆除缝线[7]。

1.4疗效评价标准痊愈：直肠全层未再次脱出肛外；好转：直肠脱出的症状已基本消失，脱出程度明显减轻；无效：直肠脱出的症状无明显的变化[8]。

1.6统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均值±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用率（n，%）表示，比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1治疗效果观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者的临床治疗效果(n，%)

2.2手术及手术后情况与对照组相比，观察组所需手术时间及术中出血量均无明显差异（P＞0.05）。观察组术中及术后均无严重不良事件发生。对照组术后有1例出现便秘，1例出现局部脓肿，经局部引流、换药及药物治疗后均恢复正常。见表2。

表2　两组患者手术中和手术后情况比较（n,±s）

表2　两组患者手术中和手术后情况比较（n,±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别观察组对照组n 并发症30 30手术时间（min）44.5±6.1 43.6±5.8术中出血量（mL）28.2±4.0 27.0±3.9 0 2复发率（n，%）1(3.33)a9(30)

2.3随访及复发观察组随访3～60个月，平均（32.4±9.6）个月。1例复发，为术后92 d排便时直肠黏膜部分脱出，排便后可还纳，给予肛泰栓对症治疗，逐渐自愈。对照组随访4～59个月，平均（30.7± 8.9）个月。9例复发，均为排便或咳嗽时直肠全层脱出，脱出长度约为2～4 cm，均发生于术后2～6月内。4例经矾藤痔液局部注射后逐渐恢复；5例因高龄、体质差或家属拒绝再次手术，给予灌肠、通便、止咳等对症治疗。

3　讨论

直肠脱垂是指直肠黏膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱垂于肛门外的一种疾病。引起直肠脱垂的病因尚未完全清楚，比较为大家所接受的是滑动性疝学说和肠套叠学说，其他还有盆底组织和肛管松弛学说等[9]。目前该病仍以手术治疗为主。手术治疗目的在于切除或短缩多余的直肠及黏膜，修复或纠正盆底组织的薄弱区，纠正直肠直线化并使其固定，处理滑疝及加强肛门括约肌的功能等。因单一手术效果较差，临床上经常联合应用多种术式治疗直肠脱垂。

我们采用的四联术式包括直肠黏膜螺旋形结扎术、PPH、矾藤痔液注射术和肛门紧缩术。通过直肠黏膜的螺旋形结扎，配合PPH环形切除切除长约3～4 cm的直肠黏膜，达到了短缩肠管的目的。同时螺旋形斜柱状缝合结扎，可以使局部产生炎症反应并纤维化，将直肠肌层与直肠黏膜粘连固定。螺旋形黏膜柱可以纠正直肠脱垂患者的直线化状态，恢复直肠会阴曲，阻止脱垂的复发。而PPH术后尚未脱落的吻合钉作为一种异物，也可在一定时间内刺激产生局部的炎症反应，从而促进瘢痕的形成，进而导致肠腔变窄，此时再进行肛门缩窄术可对直肠起到一定的承托作用。肛门缩窄术本质上是一种括约肌修复术，其通过缝合、缩短括约肌周径使松弛的括约肌重新发挥作用，加强肛管括约肌的功能及其对盆底肌的支持强度，修正了因肛门括约肌缺陷导致的重度脱垂[10]。

矾藤痔注射液主要成分为白矾、黄藤素、赤石脂。注射液以黄藤索、赤石脂为主要药物，加大了其抗菌功效，减少纤维硬化程度，更好地保护肛门的生理功能。药液注药到黏膜下基底部时，因其药物理化特性，药液与局部组织体液接触时迅速产生沉淀，呈肥皂冻样凝固，缓慢持久的刺激局部病灶组织，使局部产生无菌性炎性反应，加强了直肠黏膜与肌层的粘连固定。

直肠黏膜螺旋形结扎术可在直肠腔内形成三道纵向的支撑，PPH则在直肠末端形成一个环形支撑[11]，矾藤痔液注射术使直肠黏膜层与肌层及直肠周围组织形成粘连，得以固定。结合肛门紧缩术，改善了肛门的松弛状态，进而可以阻止直肠黏膜的脱出，从而有效的治疗了完全性直肠脱垂。从本研究结果看出，观察组治疗有效率100%，明显高于对照组的治疗有效率70%（P＜0.05）。在手术时间、术中出血量、术后并发症方面，观察组与对照组比较无显著性差异。但观察组的复发率明显低于对照组（P＜0.05）。由此可见，加用矾藤痔液注射术能够提高治疗有效率，降低复发率。

术中操作要点及注意事项：⑴PPH在缝合荷包时，注意进针不能达直肠肌层，女性患者在击发切除组织前要检查阴道后壁，防止损伤阴道后壁。⑵黏膜缝扎时一定要紧而牢固，以免缝扎不牢而影响术后效果。⑶缝扎时最高位一定是黏膜脱出的最高点，这样才能起到最好的固定作用。⑷缝扎后在柱状缝扎之间的粘膜要多点注射矾藤痔液，否则难以达到硬化固定效果。肛门缩窄术前应再次消毒，以免造成切口感染导致手术失败。肛门紧缩应松紧适宜，过紧易引起肛门狭窄，过松则起不到作用，应以通过食指为度。

直肠黏膜螺旋形结扎、PPH、矾藤痔液注射术和肛门紧缩术综合治疗完全性直肠脱垂疗效确切，弥补了单纯进行结扎固定术、注射术及缩窄术的缺点，既解决了临床症状又去除了病因，从根本上治疗了直肠脱垂，并减少了复发的风险。手术种类虽多，但每种手术均操作简单，容易开展，避免了开腹手术的痛苦，缩短了住院时间，减少了治疗费用。

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（收稿：2015-06-06修回：2015-08-26）

（责任编辑马东旺）

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1007-6948(2015)05-0498-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.018

1.山东省济宁市第一人民医院肛肠科（济宁272011）

2.山东省邹城市人民医院普外科（济宁273500）