内扎外剥保留齿线术联合括约肌浅切松解治疗环状混合痔

唐海明，王明华，陆彩忠

内扎外剥保留齿线术联合括约肌浅切松解治疗环状混合痔

唐海明，王明华，陆彩忠

目的：观察内扎外剥保留齿线术联合括约肌浅切松解治疗环状混合痔的疗效。方法：将60例患者随机分为2组，治疗组采用内扎外剥保留齿线术联合括约肌浅切松解治疗，对照组采用外剥内扎术治疗。结果：两组临床疗效差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗组创面愈合时间（19±4）d短于对照组（25±5）d（P＜0.05）；两组术后均无大出血、肛门完全失禁等严重并发症发生；治疗组术后1 d疼痛积分（3.54±0.67）、术后3 d疼痛积分（3.41±0.85）分别较对照组术后1 d疼痛积分（4.35± 0.97）、术后3 d疼痛积分（4.05±0.75）低（P＜0.05）；治疗组术后肛缘水肿、肛门狭窄及肛门部分失禁等发生例数明显少于对照组（P＜0.05）。结论：内扎外剥保留齿线术联合括约肌浅切松解治疗环状混合痔，具有效果较好、术后并发症少的优点。

混合痔；内扎外剥术；保留齿线；括约肌松解

自2014年4月—2015年4月，我们采用内扎外剥保留齿线术联合括约肌浅切松解治疗环状混合痔30例，取得较满意的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共60例，均为初次手术的环状混合痔患者。随机分为治疗组和对照组，2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者一般情况比较（n=30，±s）

表1　两组患者一般情况比较（n=30，±s）

男/女年龄(岁)平均年龄(岁)平均病程(月)治疗组13/17 28～56 42±11 50±35对照组14/16 26～59 45±10 52±36

1.2治疗方法侧卧位，腰麻。治疗组：观察混合痔分布、痔核大小、数量及脱垂情况，以3、7、11点母痔区和较大子痔区为结扎点进行分组，一般分4～6组，每两组间保留足够的皮肤和黏膜桥。选择脱垂最严重的痔核。在齿线上方0.5 cm处，用中弯血管钳沿与肛管纵轴平行的方向，夹持内痔痔核基底部及上方脱垂的部分直肠黏膜。要求尽量沿自然分隔松弛钳夹，长度达到脱垂黏膜的最高点，约3 cm[1]。7号线贯穿结扎。进针点位于钳夹黏膜近心端1/3处，于血管钳上部打结。紧贴中弯血管钳下方向上剪一个小口，将丝线于血管钳下切口处作结扎，剪去结扎黏膜组织大部。血管钳钳夹相应部位外痔，于基底部向肛门作“V”形切口。切口上端距齿线下方约0.3～0.5 cm左右，切口下端可向外痔外缘延伸0.5 cm左右。切剥曲张静脉丛或结缔组织。同法处理其他部位痔核。注意痔核结扎点尽量不在同一水平线上，相应内痔结扎点或外痔切口之间应保留0.5 cm以上的黏膜桥或皮桥。于肛缘5点或7点位选择外痔切剥创面延长切口到外缘，使引流通畅。小弯止血钳挑出外括约肌皮下部及部分内括约肌，切断，修整创面。检查创面无活动性出血，藻酸钙敷料填塞。

对照组：行传统的外剥内扎术[2]。

术后予半流质饮食，口服麻仁软胶囊以润肠通便。熏洗换药2次/d，换药前熏洗坐浴15 min。清洁创面后，予藻酸钙敷料嵌入创面，太宁栓纳肛。

1.3观察指标治愈率、好转率、创面愈合时间、术后疼痛、创缘水肿、术后大出血、术后肛门狭窄、肛门失禁等。

1.4疗效标准参照《上海市中医病证诊疗常规》[3]制定。治愈：症状消失，痔明显缩小或消失；好转：症状改善，痔缩小；无效：症状及体征均无变化。

选择以VAS疼痛指数[4]来评估患者术后的疼痛感觉，分别于术后1 d、术后3 d、术后7 d、术后14 d进行疼痛评定，（VAS记分为0～10分,其中0=不痛, 10=最痛）。

肛门失禁标准参照Hiltunen的标准[5]制定。无：肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常；肛门部分失禁:肛门对肠气、肠液、稀便不能控制,或污染内裤；肛门完全失禁:肛门对成形大便不能控制。

1.5统计方法采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以均值±标准差(±s)表示，符合正态分布用t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为显著性差异标准。

2　结果

2.1疗效两组临床疗效比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组创面愈合时间与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组临床疗效及创面愈合时间比较（n，%，±s）

表2　两组临床疗效及创面愈合时间比较（n，%，±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

n 临床疗效组别治疗组对照组无效30 30治愈28（93.33）26（86.67）好转2（6.67）4（13.33）0 0创面愈合时间(d) 19±4a 25±5

2.2并发症两组术后第1、3 d的疼痛评分差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组术后肛门疼痛评分比较（n，±s）

表3　两组术后肛门疼痛评分比较（n，±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别治疗组对照组n 30 30术后1 d 3.54±0.67a4.35±0.97术后3 d 3.41±0.85a4.05±0.75术后7 d 3.59±0.79 3.31±0.91术后14 d 2.91±0.76 2.61±0.82

两组术后均未发生大出血、肛门完全失禁等严重并发症，但创缘水肿、术后肛门狭窄、肛门部分失禁等情况比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4　两组术后其他并发症比较(n,%）

3　讨论

环状混合痔属于痔病中的重症，有环状脱出、反复出血、肛门局部潮湿、瘙痒等临床症状[6]，被国家中医药管理局列为肛肠科难治病之一[7]，手术是治疗的主要方法。传统的外剥内扎术自创立至今一直是治疗混合痔以及环状混合痔的经典术式[8]，目前临床仍广泛应用。其优点是手术操作简便，对单发或相对孤立的混合痔根治效果较好[9]。缺点是无法一次性切除3个以上痔核，且术后出血、疼痛明显，创面愈合时间较长[10]。同时，由于创伤的刺激，易引起肛门括约肌持续性痉挛，导致肛门局部供血不足，淋巴循环障碍，进一步加重肛门部创面疼痛，并引起或加重创缘水肿。并且由于破坏了齿状线及部分肛垫组织，术后肛门控便功能不可避免地受到影响，出现大便失禁等并发症[11]。

经过多年的探索和实践，我们在传统外剥内扎术的基础上进行改良，总结出内扎外剥保留齿线术联合括约肌浅切松解的手术方法治疗环状混合痔。本研究的结果显示，该术式与传统的外剥内扎术相比，术后创面愈合时间治疗组明显短于对照组；术后第1、3 d的肛门疼痛评分治疗组低于对照组，治疗组术后发生创缘水肿、肛门狭窄及肛门部分失禁等并发症的例数也明显少于对照组，且差异均有统计学意义。研究结果说明，内扎外剥保留齿线术联合括约肌浅切松解治疗环状混合痔，较外剥内扎术有明显优势。

我们认为，内扎外剥保留齿线术联合括约肌浅切松解治疗环状混合痔，取得疗效的机理可能包括：⑴通过在齿线0.5 cm以上对内痔组织进行高位结扎，使脱垂的肛管组织及肛管皮肤得到上提，从而恢复到正常的解剖位置，使外痔明显缩小，因此，外痔创面较传统外剥内扎术明显减小，故术后疼痛减轻，创面愈合加快。⑵齿线区大约在齿线以上0.9 cm以内，为直肠黏膜与肛管皮肤之间的过渡区，称为ATZ上皮[12]，该区域是高度特化的感觉神经终末带，非常敏感，是诱发排便感觉中心，又称触发区，对肛门功能的精细调节起着重要作用[13]，本术式比较完整地保留了齿线区，因此该区域ATZ上皮未受到大的损伤，保护了肛门精细控便能力，有效地减少了术后肛门失禁的发生。⑶术中挑出切断了外括约肌皮下部及部分内括约肌，防止或减轻了手术后肛门括约肌痉挛，缓解了由于肛管内多处痔核被结扎后所引起的肛管部的高压状态，使肛门周围正常的血液淋巴循环得到恢复，从而有效地降低了术后肛门疼痛、肛门狭窄及术后肛缘水肿的发生率。同时因挑出括约肌时选择5或7点位的外痔切剥创面进行，故未增多创面，且因将放射状切口延长，进一步使引流通畅，有利于创面修复。

内扎外剥保留齿线术联合括约肌浅切松解治疗环状混合痔，具有创面愈合时间较短，术后近期并发症少的特点。但是，其远期疗效还有待进一步观察研究。

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（收稿：2015-06-06修回：2015-08-26）

（责任编辑马东旺）

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1007-6948(2015)05-0496-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.017

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