骶管麻醉时发生血管内意外注入麻醉药的风险因素分析

郑　瑾，李树华，张　静，张晓晓

骶管麻醉时发生血管内意外注入麻醉药的风险因素分析

郑瑾，李树华，张静，张晓晓

目的：通过骶管造影的方法，评价骶管麻醉中发生血管内意外注入的发生率以及相关风险因素。方法：回顾性分析213例接受骶管造影的下腰痛或下肢放射痛患者临床资料。记录发生血管内意外注入造影剂的发生次数，并对血管内意外注入造影剂相关的风险指标进行评价。通过单因素及多因素logistic回归分析，评价骶管麻醉时发生血管内意外注入的风险因素和独立风险因素。结果：单因素回归分析结果显示，有两项因素与血管内注入相关：存在腰椎神经根性症状（P=0.02）和症状持续时间长短（P＜0.01）。多因素logistic回归分析显示，腰椎神经根性症状（OR=2.52,95%CI：1.11～5.75）和症状持续时间长短（OR=1.2,95%CI：1.01～1.31）亦为发生血管内意外注入麻醉药的独立风险因素。结论：骶管麻醉时，患者存在腰椎神经根性症状和症状持续时间长与发生血管内意外注入麻醉药有关。

骶管麻醉；并发症；风险因素；麻醉药

骶管麻醉也称为骶管硬膜外阻滞麻醉，常在全麻前进行或用于治疗慢性下腰痛。近年来，超声技术的发展，使得骶管麻醉的应用范围逐渐扩大[1-2]。但是，超声引导下骶管麻醉的不足在于，无法及时发现血管内意外注入现象[3]。

有研究显示[4-5]，在患者腰背痛或根性痛的过程中，局部的持续炎症刺激会促进局部血管再生。因此，有可能血管注入现象发生在这些腰背痛或根性痛的患者当中。本研究的目的是通过骶管造影的方法，评价骶管麻醉中发生血管内意外注入的发生率以及相关风险因素。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院2006年1月—2013年12月接受骶管造影的下腰痛或下肢放射痛患者213例，其中男131人，女82人；本研究通过了天津市公安医院伦理委员会的批准。对于长期接受抗凝治疗的患者，在进行造影前4～5 d停止相关治疗，并监测凝血酶原国际标准化比值。抗血小板聚集药物不必停服。

1.2骶管造影方法所有病例均采用俯卧法经骶管裂孔直接用7号针头向头侧穿刺，针头进入骶管深度约2～3 cm，并注入5 mL碘海醇，上述操作在透视下进行。碘海醇作为一种非离子型显影剂，可以用于明确是否存在血液回流。使用实时显影的数字减影机观察是否存在血管内注入。如果出现造影剂血管内意外注入，即刻将穿刺针退出并进行二次穿刺。术毕即可下床活动，无须特殊处理。

1.3评价指标记录发生血管内意外注入的发生次数。并对意外血管内注入相关的风险指标进行评价。包括：年龄、性别、体重、视觉疼痛评分（visual analog scale VAS），症状持续时间、疼痛特点、是否存在根性症状、伴随疾病、既往病史、平素口服药物等。若同一名患者同时存在多种疼痛类型，则分别计算发生血管意外注入的次数。

1.4统计学分析使用SPSS 19.0统计软件对收集的数据进行分析。计数资料使用均数±标准差表示，计量资料以频数表示。对于连续性变量以及分类变量均使用单因素logistic回归分析计算OR值及其95%可信区间（95%CI）。

为进一步确认结果的可靠性，使用多因素logis⁃tic回归分析评价独立风险因素。检验水平均为P＜0.05。

2　结果

最终纳入患者213例，其中男131人，女82人；其中92例发生血管内意外注入造影剂，占43.2%，将其作为注入组。剩余121未发生意外血管内注入，将其作为对照组。单因素回归分析结果见表1。其中，有两项因素认为与意外血管内注入相关。症状持续时间长的患者比症状持续时间短的患者易发生意外血管内注入。存在腰椎神经根性症状的患者易发生意外血管内注入。

将两组患者的症状持续时间转换为等级资料，然后进行下一步分析。将单因素分析得到的上述两个风险因素作为混杂因素分别带入logistic回归方程。回归分析进一步证实，症状持续时间长（OR= 1.2 95%CI：1.01～1.31）以及存在腰椎神经根性症状（OR=2.52 95%CI：1.11～5.75）是发生意外血管内注入的独立风险因素（表2）。

3　讨论

腰骶部硬膜外注射是慢性下腰痛的有效治疗手段之一[6]。目前被认为是一种较为安全的治疗手段，腰骶部硬膜外注射后轻微并发症的发生率约为9.6%至15.6%[7-8]。但是，仍有严重并发症出现，如心跳呼吸骤停、脊髓梗死、截瘫等[9]。而且骶管阻滞所引起局麻药全身反应的发生率高于腰椎硬膜外麻醉[9]。近年来，超声引导下的骶管麻醉已得到普遍应用，其优势在于使用简单、且无放射性[10]。但其局限性在于，这种方法不能准确反应进针深度。因此，也无法发现是否出现血管内意外注入麻醉药。有研究显示[4-5]，尤其在腰背痛或根性痛的过程中，局部的持续炎症刺激会促进局部血管再生。因此，有可能血管注入现象多发生在腰背痛或下肢根性痛患者当中。所以，本研究即通过骶管造影术的方法，评价骶管麻醉时发生血管内意外注入麻醉药的发生率以及其相关风险因素。

表1　与发生血管内意外注入相关的风险因素单因素分析结果

表2　与发生血管内意外注入相关的风险因素多因素logistic回归分析结果

本研究结果显示，腰椎根性症状以及症状持续时间这两个因素是骶管造影过程中发生血管内意外注入的独立风险因素。由腰椎间盘突出症或腰椎侧弯引起的腰神经根性疼痛是由于神经根在椎间孔受压引起的[11]。长期的疼痛刺激以及化学性神经根炎会促使椎间孔周围组织出现局部再血管化[5]。有研究认为椎间孔处反复的力学刺激会刺激VEGF的表达，从而促进血管再生。局部血管增生以及丰富的血管化表现就可能增加骶管造影时发生血管内意外注入的可能性。这就解释了为什么症状持续时间长以及存在腰椎根性症状会增加血管内意外注入的发生率。因此，严重腰痛以及长期症状存在会增加骶管造影过程中发生血管内注入的风险。

有研究认为[12-13]，在神经根周围，硬膜外隙及静脉丛之间存在紧密连接。在骶管造影时，发生的造影剂血管内注入可能发生在硬膜外隙神经根周围的静脉丛。为进一步明确腰痛症状导致血管内意外注入的具体机制，尚需进一步的解剖学或组织学研究，尚需进一步探讨伴或不伴有腰骶部疼痛症状患者的局部解剖学差异。本研究也从另外一方面提示，在对腰神经根性症状患者进行骶管麻醉时应联合使用肾上腺素和局麻药物。肾上腺素可以减缓局麻药物的吸收，防止全身反应的发生。

Sullivan等[14]的研究结果显示，骶管麻醉发生血管内意外注入的发生率为21.3%。本研究的发生率较其增高，原因可能在于，使用数字减影设备较传统X线透视可以获得更高的诊断率，并可以发现微血管内注入现象[15]。

本研究的局限性在于，（1）纳入患者的样本量有限，可能降低统计学检验效能；（2）本研究未考虑医疗技术本身对并发症发生率的影响。操作水平不同可能影响本研究结果的稳定性。

骶管麻醉时发生血管内意外注入麻醉药的独立风险因素包括存在腰椎神经根性症状和症状持续时间长短两方面。因此，提示我们在对慢性腰椎神经根症状患者进行骶管麻醉时，需特别注意麻醉药血管内意外注入的风险。

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（收稿：2014-09-12修回：2015-06-12）

（责任编辑李文硕）

Risk Factors of Accidental Intravascular Injection in Caudal Anesthesia

ZHENG Jin，LI Shu-hua，ZHANG Jing，et al.Department of Anaesthesia,Tianjin Gongan Hospital,Tianjin(300140),China

ObjectiveTo evaluate the risk index for prediction of accidental intravascular injection during caudal anesthesia.MethodsThe clinical data of 213 patients suffering from chronic low back pain under⁃ went sacral epidurography were analysed retrospec⁃tively.The incidence of accidental intravascular injec⁃tion during sacral epidurography was recorded.Poten⁃tial risk factors were investigated by univariate analysis and multivariate logistic regression.ResultsUnivari⁃ate analysis showed that radicular symptoms of the lumbar spine(P=0.02)and duration of symptoms(P＜0.01) were risk factors for accidental intravascular injection during sacral epidurography.Multivariate logistic regres⁃sion analysis also demonstrated that radicular symptoms of the lumbar spine(OR=2.52 95%CI:1.11～5.75)and duration of symptoms(OR=1.2 95%CI:1.01～1.31)were significant and independent risk factors.Conclusion The incidence of accidental intravascular drug injection during caudal anesthesia will be higher in patients with chronic radicular symptoms of the lumbar spine.

Caudal anesthesia;complication;risk factors;narcotics

R614.4

A

1007-6948(2015)05-0466-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.008

天津市公安医院麻醉科（天津 300022）

郑瑾，E-mail:zhengjin1998@126.com