经黏膜下隧道内镜切除术与内镜黏膜下剥离术在治疗食管早癌及癌前病变的临床研究

梁 玮，徐丽霞，邓万银，郑晓玲，钟世顺，方超英

尽管内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）技术已成为食管早癌及癌前病变的首选治疗手段，但是仍存在操作难度系数大、风险高，且有出血、穿孔等并发症。对于大面积食管病变，常规ESD时可能出现剥离的黏膜簇拥在腔内，影响操作视野，并且黏膜下注射“水垫”流失较快、剥离时易出血、穿孔等并发症也比较多。那么，经黏膜下隧道内镜切除术（endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD）是否在这方面有更好的优势呢？本研究对笔者医院消化内镜中心2012年1月－2014年12月使用ESTD或ESD对食管黏膜层病变的治疗进行对比，观察2项技术的疗效和安全性。

1 对象与方法

1.1 对象 收集行食管黏膜层病变切除术30例，其中ESTD组15例，男∶女＝11∶4，年龄（58.53±14.82）岁（43～78岁）；ESD组15例，男∶女＝12∶3，年龄（59.73±10.53）岁（48～69岁）。2组患者内镜表现均为局部黏膜充血、发白或粗糙糜烂；超声内镜提示病灶呈不规则低回声影，黏膜层增厚，黏膜下层完整，肌层完整。结合放大＋窄带内镜成像术（narrow band imaging，NBI）观察食管黏膜乳头内毛细血管襻形态并结合超声胃镜预测病灶性质及浸润深度等情况[1]，再予病灶喷射碘液染色确定不染区范围。患者均行内镜下病理活检提示食管早癌或癌前病变。胸部CT增强或PET－CT未见壁外淋巴结及远处转移征象。

纳入标准：根据消化道黏膜疾病进行ESD治疗专家共识制定纳入标准[2]：（1）＞15mm的食管高级别上皮内瘤变／低级别上皮内瘤变；（2）早期食管癌：通过碘液染色＋放大及EUS等检查，确定浸润深度（局限于m1、m2、m3或sm1且临床无血管和淋巴管转移征象），病理提示鳞癌；（3）通过ESTD或ESD 治 疗；（4）病 灶 范 围 较 大 （＞1／2 周，＞2.0cm）；（5）固定的操作者。排除标准[3]：（1）非ESTD或ESD手术方式；（2）病理提示炎症、食管黏膜下肿物或固有肌层肿物等，非食管早癌及癌前病变；（3）病灶面积较小，即＜1／3周，＜2.0cm；（4）其他操作者；（5）严重心肺功能不全；（6）近期服用抗凝药、血液病、凝血功能障碍；（7）拒绝行内镜下治疗者。2组患者术前予充分告知手术治疗风险及并发症，患者自愿签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 主要器械 GIF－XQ260J和 GIF－H260J副注水电子胃镜、EU－M2000超声内镜、ERBE ICC－200高频电装置和APC300氩离子凝固器、FD－410LR 热 活 检 钳、电 刀 （KD－611LIT2 刀、KD－620LR Hook刀、KD－650LDualknife刀）、NM－4L－1注射针、MH－588透明帽、金属钛夹（HX－610－135型、HX－610－090型）及其配套的推送器等均购自日本奥林巴斯公司。

1.2.2 术前准备 术前0.5h予第3代头孢类抗生素。取左侧卧位，静脉全身麻醉、气管插管；胃镜前端安装透明帽（MH－588，Olympus），使用 CO2气体作为内镜气源。操作前充分清洗食管腔内分泌物。

1.2.3 方法 ESTD操作：（1）寻找病灶并标志：NBI确定了解病灶范围，使用碘液均匀喷射染色后观察不染区病灶（图1A），距病灶边缘约3～5mm处予Dualknife刀标志病灶边缘，标志点间隔3～5mm（图1B）。（2）环形切开黏膜层：用注射针多点注射，直至局部抬举满意后，使用Dualknife或Hook刀沿标志点外环行切开黏膜层至黏膜下层（图1C，D）。（3）黏膜下隧道的建立：由切开的口侧黏膜层进入黏膜下层，分离黏膜层与固有肌层建立一条黏膜下隧道，直至肛侧切口边缘（图1E）。（4）隧道内剥离：镜身沿着隧道两侧行黏膜下剥离，直至完全剥离病灶（图1F，G）。术中及术后使用热活检钳、氩离子凝固术充分处理可见的小血管和出血点。（5）术后再次行碘染，确认病灶无残留。（6）标本处理：固定标本（图1H），标本送病理进一步判断病变性质及底边切缘是否有无瘤细胞残留。

图1 经黏膜下隧道内镜切除术治疗食管早癌及癌前病变Fig 1 Procedure of ESTD for early carcinoma and precancerous lesions of esophague

1.2.4 术后处理及随访 术后予禁食1～2d，经管饮食3～5d，经口饮温水2d，流质3d，半流质2周，密切观察有无出血、穿孔、感染等并发症等，并加强制酸、保胃、止血及营养支持等。出院后予口服质子泵抑制剂2月。术后第3，6个月行胃镜检查了解创面愈合情况并活检术后疤痕处评估局部有无复发或残留，之后每半年随访1次。

1.3 观察指标 记录ESTD或ESD从病灶开始标志至完整剥离时间（min）、剥离面积（cm2）、单位时间切除率（切除面积／黏膜暴露至完整切除时间，mm2／min、一次性整块切除（en bloc resection）率、一次性完整切除（complete resection）率、出血发生率、穿孔发生率，术后并发症等随访情况。本组切除的病灶均为椭圆形。

切除面积＝π×1／2A×1／2B（A为最大直径，B为最小直径）

1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料使用χ2检验。P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组资料比较 2组除病灶开始标志至完整剥离时间、剥离面积、单位时间切除率、剥离的最长径向等比较差别有统计学意义外（P＜0.05），其余指标比较差别无统计学意义（表1）。2组一次性整块切除率均为100%，一次性完整切除率（ESTD／ESD）为93.3%／86.7%。ESTD剥离时极少出血；ESD组有3例出血，需热活检钳或／和止血夹止血，出血量50～100mL，无迟发性出血。ESD组出现1例穿孔，术后出现纵膈气肿、前胸及颈部皮下气肿，考虑剥离时损伤固有肌层引起穿孔导致气体进入纵膈及胸腔所致，并予银夹分别肌层，该患者3d后复查CT示气肿消退，术后顺利出院。

表1 ESTD组与ESD组治疗食管早癌及癌前病变的比较Tab 1 comparision of related parameters in ESTD and ESD

2.2 病理检查 ESTD组低级别上皮内瘤变5例，高级别上皮内瘤变7例，鳞癌3例（其中位于黏膜层内2例，侵及黏膜下层1例）；ESD组低级别上皮内瘤变4例，高级别上皮内瘤变6例，鳞癌5例（其中位于黏膜层内3例，侵及黏膜下层2例）。转外科手术治疗情况如下：ESTD组中1例术后病理诊断为鳞癌Ⅱ级，侵及黏膜下层，外科手术治疗病理报告：剥离后的病灶基底未见肿瘤细胞残留。ESD组中2例诊断为鳞癌，侵及黏膜下层，底切缘见肿瘤细胞残留，转外科手术治疗，病理回报病灶基底干净。

2.3 术后并发症 ESTD组术后5例狭窄，ESD组3例狭窄；其中剥离创面＞3／4周均出现狭窄，狭窄直径3～7mm，需单次或多次内镜下狭窄扩张治疗。2组各有1例患者进行食管金属支架置入术，术后未出现梗阻症状，术后3月后拔除支架治疗，创面愈合良好，定期随访未见肿瘤复发；

2.4 随访 ESTD组1例术后1年复发，活检病理提示高级别上皮内瘤变，予再次内镜下治疗，底边切缘干净。ESD组2例复发，活检提示低级别和高级别上皮内瘤变，均予内镜下完整切除。术后随访2～8月未见复查。

3 讨 论

内镜隧道技术方法的应用较为广发，如利用经口内镜下肌切开术治疗贲门失迟缓症、通过内镜黏膜下隧道肿瘤切除术治疗特别源于固有肌层的肿瘤，目前隧道内镜技术在临床的优势逐渐突显。由于食管的黏膜层较薄、黏膜下层血管丰富、无浆膜层、充气扩张后管壁较薄、操作空间狭小等特点，因此，行食管ESD的操作难度系数比胃ESD明显增加。对于直径＞2cm的病灶推荐ESD进行一次性完整切除，常见ESD术后并发症有出血、穿孔、皮下及纵膈气肿和狭窄等[5]。

ESTD治疗的优点在于：（1）建立黏膜下隧道时，容易沿着黏膜下层与固有肌层之间的间隙剥离，可以直视黏膜下层粗大裸露血管并予热活检钳电凝止血预防出血，保证隧道内视野清晰，减少术中盲目地剥离引起的出血、穿孔等并发症。（2）对于大面积食管病变，常规ESD剥离可出现剥离后的病灶簇拥在食管腔内，影响剥离时黏膜下层的暴露，剥离空间小。ESTD建立一条人工隧道，即不存在上述情况，隧道内的空间可随着剥离的推进而延伸，充分暴露视野。（3）若出现黏膜下层与肌层严重纤维性粘连病灶，常规ESD剥离时黏膜下层及肌层粘连而无法分清层次，黏膜下注射时抬举不明显，易损伤到肌层或粗大血管引起大出血、穿孔等，同时，无法清楚暴露剥离视野，易导致病灶残留。ESTD通过建立黏膜下隧道，剥离时隧道内CO2的注入及镜身前端透明帽向前推进的分离作用，使得黏膜下层与肌层层次清晰，从而可提高剥离速度。本研究中ESTD组在单位时间内的剥离面积较ESD组大，可以看出ESTD可以有效并迅速剥离病变。翟亚奇等进行了食管隧道剥离术与常规ESD治疗食管大面积浅表性疾病的对比，发现前者剥离速度明显快于后者（P＜0.05）[3]。但 是，ESTD 仍 存在 其 不 足 之 处。首先，ESTD治疗中沿黏膜下隧道两侧剥离时可能出现过分剥离黏膜下层导致不必要的黏膜层剥离，故需要反复退出黏膜下隧道，并反复确认标志点位置。其次，病灶范围较小，直径较小，无法建立隧道，不适合进行ESTD治疗。

ESTD治疗时需注意：（1）治疗时尽可能采用CO2作为气源，可以减少消化道内气体积聚，即使出现穿孔，因CO2气体弥散较快，能有效被人体吸收，术后恢复快。（2）建立隧道时尽量沿着黏膜下层与肌层之间的间隙进行，可以避免不必要的出血；遇到粗大裸露的血管，予预防性热活检钳或氩离子凝固术（APC）止血处理，保证操作视野清晰。（3）病灶预切开时，可以环周切开，也可肛侧及口侧先切开，周边暂时保留处理。隧道的建立时CO2气体注入及透明帽推进作用可以钝性分离隧道，但需尽量避免损伤固有肌层，减少食管穿孔及消化道瘘可能。（4）剥离前尽量冲洗食管壁，预防剥离时穿孔引起纵膈感染、食管瘘等并发症。此外，术后出血、穿孔是ESTD及ESD手术治疗的主要并发症。本研究中，ESTD组无1例穿孔，ESD组出现1例穿孔，经保守治疗后顺利出院。术中使用CO2气体作为内镜气源，即使出现纵膈气肿机体也可以较快吸收。目前认为ESTD适合病灶＞1／3周，直径＞2cm的疾病[6－7]。狭窄是食管大面积病灶切除术后常见及必然出现的并发症。对内镜黏膜下剥离术后范围超过食管周径3／4周的食管早癌及癌前病变，出现术后食管狭窄的概率明显增加[8]。内镜下球囊扩张术和探条扩张术是食管良性狭窄的主要治疗方式。本研究中，剥离创面≥3／4周均出现食管狭窄，部分患者需反复扩张甚至行金属支架置入术才可缓解梗阻症状。通常若出现反复扩张后效果欠佳考虑行金属支架置入术，但是，金属支架存在费用高、异位或脱落、严重胸痛、食物嵌顿等风险[9－10]。

ESTD可以一次性整块治疗食管大面积浅表性病变，具有剥离时间短、剥离面积大、剥离速度快等优点。但是，大面积黏膜缺损导致术后食管狭窄发生率升高。隧道内镜技术逐渐应用于消化道疾病的诊断与治疗，可以显示出隧道技术治疗消化道疾病的广阔前景。隧道技术开展时间尚短，远期疗效及并发症仍无法预测，需在临床实践中不断摸索前进。

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