经阴道实时三维超声造影评价输卵管通畅性的相关影响因素分析

李蕊 王琦

经阴道实时三维超声造影评价输卵管通畅性的相关影响因素分析

李蕊 王琦

目的 分析经阴道实时三维超声造影（RT 3D-HyCoSy）评价输卵管通畅性的过程中，影响诊断准确性的客观因素。方法 选择接受RT 3D-HyCoSy检查并于3个月内行腹腔镜检查的不孕症患者79例（152条输卵管）。将RT 3D-HyCoSy结果与腹腔镜检查结果进行对照。对误诊、漏诊病例进行回顾性分析，总结影响诊断准确性的客观因素。结果 152条输卵管，RT 3D-HyCoSy诊断输卵管阻塞真阳性32例、假阳性6例、真阴性106例、假阴性8例。诊断敏感性80.0%、特异性94.6%，诊断符合率90.8%。在宫腔置管、造影剂推注及三维成像过程中，多个因素可能影响造影结果的准确性，包括球囊大小、球囊位置、宫颈内口松弛度、造影剂推注压力、输卵管痉挛、附件区包块遮挡、严重子宫肌层造影剂逆流、患者子宫位置（中位子宫）、输卵管位置。结论 正确认识RT 3D-HyCoSy的影响因素并采取相应措施，有助于进一步提高诊断准确性。

子宫输卵管超声造影 三维超声 不孕症

经阴道实时三维超声造影技术（RT 3D-HyCoSy）具有安全、客观、可视及副反应小、诊断符合率高等优点［1］，被认为是诊断输卵管通畅性的有效筛查方法［2］。但影响其诊断准确性的因素有哪些，作者对以往临床资料中发现的影响因素及其原因进行了回顾性分析，并探讨了消除影响因素的相应措施。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年8月至2014年4月于本院行RT 3D-HyCoSy的不孕症患者79例（152条输卵管），年龄25～41岁，平均（29.2±4.7）岁。其中6例患者曾因“宫外孕”行一侧输卵管切除。检查时机为月经周期内膜增殖期（月经干净后3～7d），排除生殖道急性炎症、阴道出血等。所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与试剂 采用GE Voluson E8 超声诊断仪，其具有编码造影成像（CCI）技术。机械指数0.12～0.18，使用RIC5-9-D阴式探头，频率5.0～9.0MHz。造影剂采用意大利Bracco公司生产的声诺维（SonoVue）六氟化硫微泡造影剂。

1.3 造影方法 （1）造影前准备：宫腔置管前肌注阿托品0.5mg。无菌生理盐水加热至38℃备用。将5ml 0.9%生理盐水注入59mg SonoVue瓶中，混匀后抽吸2.5ml，再由生理盐水稀释成20ml的溶液。经阴道超声探查子宫、卵巢及双侧附件区有无病变，位置及移动度，盆腔有无积液等，并记录。常规消毒铺巾，放置子宫双腔造影管，固定。（2）声学造影检查：经造影管注入生理盐水5ml行宫腔造影，进一步观察子宫腔内有无病变，包括内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连等。启动3D模式，进行预扫描，确定感兴趣区域后，启动实时三维超声造影模式。经造影管匀速推注六氟化硫微泡造影剂，动态观察超声微泡在子宫、输卵管中的流动、显影情况及卵巢周围、盆腔周围弥散情况，储存图像（见图1～3）。如无法同时显示双侧宫角及输卵管，则先行单侧，再行对侧检查，方法同前。随后立即在二维造影模式下观察子宫、卵巢及盆腔内造影剂分布情况。最后，拔除造影管，行三维重建进一步了解宫腔形态有无畸形。凡RT 3D-HyCoSy输卵管未显影或输卵管成像质量不佳的病例均暂不拔管，休息后调整球囊大小或位置再次行实时三维造影成像。（3）输卵管通畅度的判断标准［1］：①通畅：宫腔充盈良好，输卵管全程走形自然、柔和，伞端造影剂溢出。卵巢周围造影剂弥散呈环状，盆腔内造影剂弥散均匀，推注者觉压力小或无。②通而不畅：输卵管显影不连续或管径纤细，走形僵硬、成角、盘旋、反折，卵巢周围造影剂弥散量少，推注者觉注药压力大，有部分反流。③阻塞：输卵管全程或部分未显影，伞端未见造影剂溢出，盆腔内未见造影弥散。推注者觉注药压力较大，反流明显。为便于统计分析，将输卵管通畅和通而不畅合并为通畅型。

图1 推注造影剂后，子宫腔及右侧输卵管伞端显影

图2 继续推注造影剂，右侧输卵管伞端可见少量造影剂溢出征象

图3 继续推注造影剂，见造影剂自右侧输卵管伞端大量溢出到盆腔

1.4 腹腔镜输卵管通畅性判断标准［3］（1）通畅：注入美兰10～20ml即可见大量美兰自伞端溢出。（2）通而不畅：推注美兰稍有阻力，钳夹一侧输卵管根部，加压后伞端可见少许美兰溢出。（3）不通：推注美兰阻力大，有反流，子宫张力高，部分可见宫角部蓝染隆起或输卵管膨大，伞端无美兰溢出。

1.5 统计学方法 计数资料以n或%表示。计算敏感性、特异性采用2×2交叉分类资料表。

2 结果

2.1 RT 3D-HyCoSy 检查结果 79例（152条输卵管），首次RT 3D-HyCoSy检查，输卵管近端阻塞26条，远端阻塞20条，输卵管通畅106条。对球囊大小或位置等细节进行调整后，26条近端阻塞输卵管第2次RT 3D-HyCoSy成像显示输卵管近端阻塞16条，远端阻塞2条，通畅8条。

2.2 RT 3D-HyCoSy 与腹腔镜检查结果比较 见表1。

表1 RT 3D-HyCoSy 与腹腔镜检查结果比较（条）

2.3 误诊、漏诊分析 （1）共有6例患者的10条输卵管在第1次成像时因输卵管未显影而被误诊为输卵管近端阻塞。1例患者球囊稍偏于宫腔一侧，经调整球囊位置后，该侧输卵管获得显影；2例患者球囊偏大，填充整个宫腔，通过适当缩小水囊，双侧输卵管均获得显影 ；2例患者有经阴道分娩史，宫腔容积偏大且宫颈内口松弛，推注造影剂时，大量造影剂自宫颈内口反流至阴道，通过增加水囊大小、下拉造影管阻塞宫颈内口并加压推注造影剂使双侧输卵管获得显影。1例患者曾因“宫外孕”切除一侧输卵管，另一侧输卵管通过采取上述措施均不显影。在给予肌肉注射阿托品0.5mg，并充分休息后，再次造影，该侧输卵管显影，考虑为输卵管痉挛所致。（2）共有11例患者的14条输卵管RT 3D-HyCoSy与腹腔镜检查结果不符。其中假阴性8条，假阳性6条。这些病例均存在输卵管三维成像质量较差，而仅凭二维超声观察或卵巢周围、盆腔内造影剂弥散情况间接诊断而致误判。其中，2例患者附件区有包块而遮挡输卵管（1例为畸胎瘤，1例为子宫内膜异位囊肿），2例患者出现严重子宫肌层造影剂逆流致难以辨认输卵管、4例患者为中位子宫、3例患者有剖宫产史，其子宫粘连于前腹壁，子宫长径明显增加，两种情况致双侧宫角及输卵管近端位置较高超过观察范围，双侧宫角及输卵管近端显影不佳，输卵管追踪困难而致误诊。

3 讨论

实时三维子宫输卵管超声造影技术，是一种反映输卵管通畅准确性较高的新方法［4］。该技术结合超声造影及三维成像技术的优势，RT 3D-HyCoSy优化了造影剂的使用，能够区分造影剂微泡的反射与盆腔组织信号，清晰显示输卵管宫腔及宫腔的三维立体形态，提高了诊断的准确性［5，6］。

本资料中共有6例患者的10条输卵管在第1次成像时因输卵管未显影而诊断为输卵管近端阻塞。通过改变球囊大小、位置，加压推注造影剂，以球囊压迫宫颈内口及肌肉注射解痉剂、适当休息等措施，10条输卵管均获得显影。提示宫腔置管时，造影管球囊的大小和位置至关重要。这与陈莹等［7］的研究结果一致。作者认为是以球囊位于宫腔中下部分，适当显示宫腔底部及双侧输卵管间质部为宜。如患者宫颈内口松弛，则需适当增加球囊大小，并下拉导管使球囊堵在宫颈内口。同时加压推注造影剂，输卵管方可正常显影。另外，输卵管痉挛亦是造成近端不显影的原因之一，提示凡三维成像显示输卵管近端阻塞阳性结果，需调整操作细节并待患者适当休息后行第2次成像以确诊。

本资料结果显示，三维图像质量是影响输卵管通畅判断准确与否的重要因素。影响三维图像质量的因素包括患者客观因素及与超声成像原理有关的一般性影响因素。本资料中，严重的造影剂肌层逆流和附件区包块遮挡是影响输卵管成像质量的客观因素。对于中位子宫或子宫粘连于前腹壁的患者，子宫底部远离阴道探头，由于扫查范围的局限性，使双侧宫角及输卵管不能完全包含在容积数据内，给图像分析带来困难。此时，采用腹部加压改变子宫位置的方法，可使部分患者输卵管获得良好显影。

综上所述，宫腔置管、造影剂推注及三维成像的各个环节中，有多种因素可能影响造影结果的准确性。正确认识经阴道RT 3D-HyCoSy的影响因素并采取相应措施，有助于进一步提高诊断准确率。

1 刘红梅,何燕妮,耿蔷,等．三维声学造影技术评价输卵管通畅性的初步研究．中国超声医学杂志,2013,29(7):637～641．

2 王莎莎,程琦,朱贤胜,等．经阴道实时三维子宫输卵管超声造影的临床应用．中华超声影像学杂志,2013,22(5):414～417．

3 高学文,何文,汪龙霞,等．SonoVue子宫输卵管超声造影评价输卵管通畅性．中国医学影像技术,2008,24(11):1799～1802．

4 张新玲,古健,黄泽萍,等．经阴道实时三维超声造影评价输卵管通畅性的初步研究．中华超声影像学杂志,2013,22(11): 970～973．

5 Exacoustos C, Di Giovanni A, Szabocs B, et al． Automated threedimensional coded contrast imaging hysterosalpingo-contrast sonograghy: feasibility in office tubal patency testing． Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 41(3):328～335．

6 Kupesic S, Plavsic BM． 2D and 3D hysterosalpingo-contrast sonography in the assessment of uterine cavity and tubal patency． Eur J Obste Gynecol Reprod Biol,2007,133(1):64～69．

7 陈莹,张益,丘彦,等．子宫输卵管造影的相关影响因素分析．重庆医科大学学报,2011,36(6):741～743．

637000 川北医学院附属医院妇产科超声