足底筋膜炎的再认识与康复训练

蔡爱芳

足底筋膜炎的再认识与康复训练

蔡爱芳

足底筋膜炎是临床的常见病、多发病，是导致足跟痛的主要原因，占全部跟痛症患者的80%。在美国大约有10%的人群患病，每年约有60万人因此就诊。这种疾病影响各年龄段的成年人，多发于40-60岁人群，该疾病在跑动较多的专项运动员和长跑爱好者中常发生，其患病率明显高于普通人群，故有跑步者足之称。据统计，10%的长跑运动员或有长跑习惯的人罹患此病。足底筋膜炎严重影响运动员的训练水平和竞技水平的提高，甚至直接影响到运动员的运动生涯。

1 解剖结构及病理改变

足底筋膜是位于足底脂肪层深面的带状结缔组织，起自根骨足底至跖趾关节和邻近足趾。足底筋膜分三部分组成：中央带、外侧带、内侧带，各部分薄厚不同，并被两个浅沟所划分。内侧带较薄，外侧带较厚，中间部最厚，坚强致密，称为足底腱膜。足底腱膜呈长三角形，尖向后附着于各根骨结节，底向前分裂为五束，至各趾的趾腱鞘，但彼此借横纤维相连，附着于各跖趾关节囊和趾腱鞘。足底内侧神经及其分支分布于足底内侧半皮肤和内侧三个半趾足底面的皮肤。足底外侧神经皮质分布于足底外侧半和外侧一个半趾足底面的皮肤，肌支支配足底肌深层和关节。

传统上将足底筋膜炎认为是局部肌肉劳损，足跟部脂肪组织消退，跟骨结节发生慢性滑囊炎，导致局部筋膜纤维化、粘连等无菌性炎症反应，刺激跖内侧神经及外侧神经而引起的疼痛。实际上重复性研究表明，发生足底筋膜疼痛时并没有炎症发生，而是组织发生了退行性改变。足底筋膜炎真正的名字应该是足底退行性改变。有研究报道，足底筋膜炎患者足底筋膜存在胶原退变和纤维排列紊乱，黏液基质增加，血管成纤维细胞过度增殖和钙化等病理现象［1］，而多形核白细胞、淋巴细胞和巨噬细胞等炎症细胞浸润报道很少。所以炎症不是足底筋膜炎的主要特征，尤其是慢性足底筋膜炎人群进行足底筋膜切除手术时组织学显示，没有炎症细胞浸润，只有筋膜的退行性改变。所以所说的足底筋膜“炎”不是炎症［2］。

2 临床表现

足底筋膜炎常隐匿起病，病人一般无创伤史，缓慢发病，少数有过度运动而发病。急性损伤多为足跟着力处疼痛，恐惧行走，检查见足跟肿胀，按压痛，跛行。慢性患者起病缓慢，典型症状为“first-step pain”，即晨起下床迈出第一步开始感觉疼痛或者长时间静止不动后迈出第一步疼痛，行走数步后疼痛有所缓解，但随着步行时间增长或站立时间增加，疼痛又加剧。这主要是休息时候，足底筋膜不负重，处于一种放松的缩短状态，当下床踩地迈步时，足底筋膜负重，会对筋膜产生较大较快的牵拉，进而出现疼痛。但活动后有所缓解是因为运动后足底筋膜会变的较松，但若过度行走或剧烈活动时，足底筋膜被牵拉的次数逐渐增加，症状就又会再现。随着病程的发展任何负重活动都会引起疼痛，患者不能进行跑跳动作，长期站立的病人疼痛可放射至足弓。病理学检查足跟处也无炎症表现。疼痛多位于足跟处，压痛较为明显。疼痛可以表现为抽动痛、灼烧痛、刺痛、刀割样疼痛，严重者可以持续数月甚至数年，并反复发作。

3 发病病因及机制

足底筋膜炎发病机制未完全清楚，研究表明慢性足底筋膜炎可能与体重过快增长、高足弓、扁平足、小腿肌肉紧张、长时间站立、肥胖、年龄、外伤、过度运动和不合适的鞋子等因素有关［3-6］。

Riddle等的研究分析指出肥胖(BMI指数>30)、踝关节背伸活动减少、工作相关性的负重活动可能是足底筋膜炎发病的相对独立因素，但踝关节活动受限导致的跖屈活动幅度减少为最重要的因素。分析认为根据人体生物力学研究正常人在行走时踝关节约能背屈约10°-15°，这种背屈活动可减轻行走时对足底筋膜的牵拉作用，如果踝关节活动因各种因素受限后，这样缓冲作用就由跖趾关节背伸活动来代偿，导致在行走时足底筋膜牵拉幅度增加，这种长期、持续的牵拉作用下足底筋膜极易受到损伤，导致足底筋膜炎的发生［7］。

有研究者对40名运动员患者进行调查，发现16名运动员存在训练不合理，最常见的训练问题是训练距离突然增加和在陡峭的山坡上训练，另有8名运动员穿的跑鞋不合适，造成足底筋膜过度的牵张。越来越多的文献指出运动时所穿运动鞋前翘是足底筋膜炎的重要原因。现在一般的运动鞋前面脚趾处都是微微前翘的，这使得鞋内的脚趾一直处于上翘状态，从而不自觉的使筋膜被拉紧（如图1）。一直处于紧张状态的筋膜，在跑步落地时受到额外的拉伸，结果可想而知，很容易造成损伤。

图1 足底筋膜正常、被拉伸状态

足底筋膜炎是足底的重要结构，对增强足底纵弓有非常重要的作用。足底筋膜承载较大的生物力学负荷。当足跟着地时，约承受体重2-3倍的力量，足的旋前是分散该力的关键［8］。在正常动态步态分析中，从足跟着地时的旋前力到全足着地中期至足趾离地时的旋后力，足底筋膜经由松驰状态为紧张状态交替转变。全足着地中期足底筋膜张力增加，至足趾背伸推离地面时达最高峰。高张力的筋膜犹如弓弦样维持着成拱形排列的足部诸骨［9］。作用于纵弓上的绝大部分力量由足底筋膜承载，特别是根骨结节内侧突起点处承载最大的牵拉力。异常的关节力学机制可能使步态周期中的旋前力延长，结果使得正常的载荷不能由主要骨和主要韧带承载，而是由次要关节囊和次要的韧带承载［10］。当足底筋膜反复长期过度承载超其生理限度的作用力时，将诱发炎症过程，产生致痛物质而产生疼痛，进而反射性地引起肌肉痉挛和小血管痉挛，软组织供血不足导致新陈代谢营养障碍，形成退变、纤维化，导致足底筋膜炎。

吴立军等有限元模型的研究发现足底筋膜后部是承受最大张拉应力的部位，其次是足底长韧带［11］。这种高张力刺激机制是诱发足底筋膜炎与足跟底骨刺的力学因素。当足底筋膜承受能力超过了其生理限度的作用力时，长期反复超负荷将诱发炎症过程，进而形成退变、纤维化、导致足底筋膜炎。潘亚林等［12］认为足底筋膜炎是足趾背伸时使筋膜遭受到悬吊应力作用的结果。足底筋膜在这种悬吊应力长期、持续的牵拉下就容易在足底筋膜的起点造成轻微的撕裂，囊腔状的退行性改变。高足弓和扁平足也是诱发足底筋膜炎的重要原因，足跟着地至全足着地中期，高足弓因其结构缺陷不能旋前从而无法分散作用力，扁平足因距下关节过度旋前从而使足跟内侧部的张力增加，这样都可以导致足底筋膜承受负荷加大。

4 预防及康复训练

4.1 松解筋膜和肌肉

松解足底筋膜、小腿三头肌、胫骨前肌（如图2），前后来回滚动网球、泡沫轴，动作要慢，让足底充分舒展。每组每次3-5min，重复2-3组。

图2 松解足底筋膜、小腿三头肌、胫骨前肌

4.2 拉伸筋膜和肌肉

4.2.1 足底筋膜拉伸

训练方法：取坐位，用手抓住脚趾向上向后牵拉，直到感觉足底牵开感到舒服，维持该姿势约15-30s，然后放松。重复该动作5次为一组，每天进行3组训练（见图3）。

图3 足底筋膜拉伸

图4 站立位腓肠肌拉伸

4.2.2 站立位腓肠肌拉伸

训练方法：面墙站立，将患腿尽量向后伸，双臂前举扶墙至肩水平。前腿膝盖稍弯曲，身体前倾。过程中保持后腿伸直，脚跟尽量不离地。当感到小腿后有牵拉感时，维持20-30s。当没有紧张牵拉感时，可以增加前倾程度，直到小腿后方紧张感出现为止。每3-5组，每组3次（见图4）。

4.2.3 站立位比目鱼肌拉伸

训练方法：面墙站立，使患腿在后，双手前伸于肩水平扶墙。弯曲双膝至下蹲位，脚跟不离地。人向前倾，身体重量施加在脚上，但是脚跟始终不离地。后腿有牵拉紧张感后，保持20-30s。如果能够轻松完成，没有明显紧张感时，可以更向前倾或者将膝关节屈至更低位置，以增加训练难度，达到更好的效果。每天3-5组，每组3次（见图5）。

图5 站立位比目鱼肌拉伸图

图6 台阶拉伸训练

4.2.4 台阶拉伸训练

训练方法：双脚站立在台阶边缘，脚跟离开。台阶两侧最好有扶手支撑物保护。将脚跟向下压低，直到小腿后方有牵拉感。维持15-20s，每天3-5组，每组3次。整个过程缓慢、轻柔地进行，如果感觉不明显，可以试着将脚跟放得更低一点，直到有紧张感，但不要过度（见图6）。

4.3 强化肌肉力量训练

4.3.1 强化足底屈肌

训练方法：将一块毛巾放在地面上（也可改抓弹珠），患脚平放于毛巾上，脚后跟着地，用脚趾不断地抓住毛巾，然后放开。每组10-20次（见图7）。

图7 强化足底屈肌

4.3.2 强化小腿三头肌

训练方法：站在地面或台阶边缘，两腿伸直，脚跟抬起离地，然后再将脚跟慢慢放下，直至低于台阶平面，然后再次踮起脚尖抬高。在台阶上训练效果较好，但确保身边有可以扶住的支撑物保护。刚开始训练时，在无任何不适的情况下，每天2组，每组10次。以后逐渐增加至每天3组，每组20次。练习数天，可以轻松完成而无任何不适后，可在患腿上增加负重（绑沙袋）（见图8）。

图8 强化小腿三头肌

4.3.2 强化胫骨前肌

训练方法 ：取坐位，两手体后支撑，患侧下肢伸直，另一侧下肢屈膝，弹力带做成环形，一端固定，另一端套在脚背处，踝关节用力背屈，慢慢还原，反复进行。每天2组，每组10次。以后逐渐增加至每天3组，每组20次（见图9）。

图9 强化胫骨前肌

4.4 神经肌肉控制练习

利用不稳定的表面，提供脚部关节的稳定训练，单纯动作部分每组每次30-60s，重复2-3组。

图10 神经肌肉控制练习

［1］Lyras D，Kazakos K，Verettas D，et al.The influence of platelet rich plasma on angiogenesisduring theearly phase of tendon healing［J］. FootAnkle Int，2009（11）.

［2］Wearing SC，Smeathers JE，Urry SR，et al.The Pathomechanics of Plantar Fasciitis［J］.SportsMed，2006（7）.

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［12］潘亚林，左 立.顽固性跟痛症的分型手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2000（7）.

Plantar Fasciitis Re-Recognition and Rehabilitation Training

CAIAifang

足底筋膜炎是跑步爱好者常见病，多发病，症状反复，缠绵难愈。传统上将足底筋膜炎认为是局部发炎反应，实质上是一种退行性改变。就足底筋膜炎解剖结构、病理改变、发病病因、形成机制、康复训练方法进行阐述，以供跑步爱好者预防及康复训练参考。

足底筋膜炎；解剖结构；病理改变；发病病因；形成机制；康复训练

Plantar fasciitis is runner common disease,frequently-occurring disease,symptoms repeated ly,and is difficult to cure.Plantar fasciitis as local inflammation traditionally,is essentially a degenerative changes. This paper elaborates the plantar fasciitis anatomy,pathological changes,the etiology,mechanism,and method of rehabilitation training,in order to offer the reference for runners’prevention and rehabilitation training.

Plantar fasciitis；rehabilitation training；anatomy；pathological changes；etiology；mechanism

G804.4

A

1003-983X（2015）05-0416-03

2015-03-12

蔡爱芳（1976-），女，山西大同人，博士，讲师，研究方向：运动医学.

山东体育学院，山东 济南250102 Shandong Physical Education Institute,Jinan Shandong, 250102