认知行为疗法干预类风湿关节炎25例患者临床观察

杨 梅 ，杨钰潼 ，付秋蓉 ，晏 姣 ，郭玲林 ，杨 敏

(1.中国人民解放军成都军区总医院中医科 成都军区中西医结合风湿病诊治中心，四川 成都610083；2.成都市第二人民医院 皮肤美容科，四川 成都 610017）

【心理卫生】

认知行为疗法干预类风湿关节炎25例患者临床观察

杨 梅1，杨钰潼2，付秋蓉1，晏 姣1，郭玲林1，杨 敏1

(1.中国人民解放军成都军区总医院中医科 成都军区中西医结合风湿病诊治中心，四川 成都610083；2.成都市第二人民医院 皮肤美容科，四川 成都 610017）

目的观察认知行为干预疗法对类风湿关节炎的疗效。方法纳入在我院住院的类风湿关节炎患者25例，给予认知行为干预，时间2周，每周5 d。另外以在门诊就诊的26例类风湿关节炎患者作为对照组。在干预前及干预3个月末，以28个关节的活动指数、疼痛视觉表、生活质量量表、Beck抑郁量表对患者进行评估。结果两组患者干预前在关节的活动指数和疼痛、生活质量、抑郁评分均具有可比性；在干预后3个月，观察组的疼痛、生活质量、抑郁评分较前均有显著改善（P＜0.001），且干预后疼痛、生活质量、抑郁评分的改善程度均显著优于对照组（P＜0.001）。但两组患者的关节活动指数均无显著改善。结论认知行为干预有利于缓解类风湿关节炎患者的疼痛，预防抑郁症的发生，同时改善生活质量，但对该疾病活动度无影响。

认知行为疗法；类风湿关节炎；临床疗效；心理干预

认知行为疗法 （cognitive-behavioral therapy,CBT）是一种针对情感缺陷、情绪失调、不当行为等进行干预的一种心理治疗方法，其主要通过目标设定、系统的行为和心理干预等过程，使患者发生认知和行为的改变，从而能更积极地认识疾病，战胜疾病带来的痛苦[1]。CBT包括3种方式：行为疗法、认知疗法及认知行为结合疗法。CBT强调发现患者在治疗过程中存在的各种问题，同时医生采取具体的行动，制定治疗策略来解决这些问题。在国外，CBT广泛应用于干预各种疾病患者的焦虑和抑郁症状，在慢性病如类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）的应用中也取得了积极的疗效[2-5]。但在国内,目前RA的治疗仍以药物干预为主,CBT的应用仍相对较少。本科室对在我科住院的类风湿关节炎患者进行了CBT干预，取得较好疗效，现报道如下。

1 对象

2011年6月—2014年8月，共纳入我院中西医结合风湿病门诊或住院部就诊的RA患者51例，男11例，女40例。根据患者自身情况和知情同意，将25例住院患者纳入观察组，26例门诊患者或不愿参加或无时间参加CBT的患者作为对照组。入选标准：根据美国风湿病学会1987标准或美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟2010分类标准明确诊断的RA患者；年龄18～75岁。排除标准：无法控制的危重疾病；器质性脑病；交流障碍；文盲或低于小学文化水平。

2 方法

2.1 干预方法 观察组的25例患者接受系统的CBT干预，时间2周，每周5 d。CBT干预小组由1名风湿病医生、1名获得心理咨询师认证资格的护士和2名进修实习医师组成，在实施干预前进行CBT内容培训。CBT的主要内容包括：（1）讲解RA的基本知识教育，控制疼痛的一些基本措施、急慢性疼痛的基本信息，以及RA治疗的基本信息；（2）与患者的交流，发现患者认知、行为方面存在的问题；（3）具体应对疼痛策略的教学，如解决问题的技能、松弛训练、转移注意力等；（4）与家庭成员的交流以及家庭成员的帮助。对照组仅给予关于RA基本知识的宣传手册。观察组的干预课程具体见表1。

表1 认知行为疗法干预方案

2.2 观察指标 51例患者的疼痛评分、应付策略评分、心理状态及疾病活动度评分等基线资料在CBT干预开始前搜集。CBT组信息搜集的地点在住院部，对照组的基本信息在门诊搜集。干预后3个月重复搜集1次。观察指标包括：（1）疼痛视觉表（Visual Analog Scale，VAS）评分：VAS 表有 100 个刻度，0 分代表完全无疼痛，100分代表最严重疼痛，患者根据自己的疼痛体会，报告相应的疼痛评分[6]。（2）生活质量量表（Quality of Life Scale，QLS）评分：该量表包括15个问题，每个问题根据不同的回答，最高分为7 分[4，7]。 （3）28 个关节的活动指数（disease activity score in 28 joints，DAS28）：主要评价RA的疾病活动度。其基本公式为患者总体健康视觉评分即根据自身的健康状况，在100分刻度表上读出对自己健康程度的评分。（4）Beck抑郁量表 （Beck Depression Inventory，BDI）：该表用于评价总体抑郁程度，包括21组问题，每个问题根据不同的回答最高分3分[9]。

2.3 数据分析 采用SPSS 18.0，用配对t检验比较两组干预前后的差异，用方差分析比较干预后组间差异。基线资料计数资料的组间比较采用卡方检验，计量资料采用One way anova检验。所有检验显著性水平均为 α=0.05。

3 结果

3.1 两组基线资料比较结果 两组在年龄、性别、病程以及干预前的28个关节的活动指数、疼痛评分、生活质量评分、抑郁评分的差异无统计学意义，有可比性（P＞0.05），见表 2。

表2 两组类风湿关节炎患者的基线资料比较

3.2 各观察指标的变化 干预3个月末，观察组比干预前的疼痛评分、生活质量评分、抑郁评分均有显著改善（P＜0.001），且干预后疼痛评分、生活质量评分、抑郁评分的改善程度均优于对照组（P＜0.001）。对照组各指标在干预前后比较均无显著变化。但两组患者的关切活动指数变化差异无统计学意义，见表3。

表3 两组类风湿关节炎患者干预前后各指标变化（±S）

表3 两组类风湿关节炎患者干预前后各指标变化（±S）

组别 n 关节活动指数 疼痛指数 抑郁评分 生活质量评分观察组干预前 25 5.98±0.75 68.40±20.06 10.65±2.86 69.52±11.38干预 3 个月末 25 6.14±1.09 37.40±18.82 5.91±2.62 90.12±7.86 t 0.837 8.017 7.787 11.277 P 0.411 0.000 0.000 0.000对照组干预前 26 6.04±1.01 65.96±20.62 11.12±3.04 70.27±14.34干预 3 个月末 26 6.37±1.30 67.30±16.87 11.07±2.83 69.00±10.77 t 1.249 0.677 0.141 0.834 P 0.223 0.504 0.889 0.412 t两组干预前 0.240 0.428 0.568 0.206 P 0.811 0.671 0.573 0.837 t两组干预3个月末 0.683 5.979 6.750 7.973 P 0.497 0.000 0.000 0.000

4 讨论

4.1 CBT应用依据及相关研究 CBT是由Beck A T在上世纪60年代建立的一种结构化、短程化、认知取向化的心理疗法。CBT主要针对抑郁症、焦虑症等心理疾病，以及各种急、慢性病导致的抑郁、焦虑倾向和不合理认知导致的心理问题。CBT主要着眼于患者不合理的认知和行为，通过和患者的交流，发现问题，然后通过各种措施干预改变患者对己、对人、对世界的看法与态度，重建患者的认知结构，从而最终改变心理问题。其治疗的基本原则包括：帮助识别和觉察非理性思维（查找问题）；通过各种认知技术和行为技术，帮助患者重建认知结构（解决问题）；帮助维持新建立的认知结构（效果维持）[1]。CBT在欧美国家广泛应用于各种疾病导致的心理问题，也较多的运用于RA的心理干预，有效地帮助患者提高药物治疗的依从性，减轻疼痛带来的痛苦，改善生活质量，并较好的预防抑郁症等心理疾病的发生。早在上世纪90年代，Shearn等[10]用压力缓解疗法干预RA患者，发现关节触痛可显著减轻，但对晨僵、生活满意度等指标无影响；1999年，Leibing等[11]发现CBT可以改善RA患者无助、失望、抑郁、焦虑等不良情绪，同时有助于缓解疼痛，但无助于改善RA活动度。Sharpe等[12]的研究发现，CBT甚至可以显著改善RA患者的触痛关节数、C反应蛋白水平和焦虑症状。尽管以往的研究在CBT治疗RA的疗效上有不同的结论，但CBT的疗效确实公认的事实。

4.2 本研究干预效果分析 目前，在国内RA的治疗仍侧重于药物干预，心理护理和治疗相对偏少。我们在既往的CBT方案基础上，设置了RA手册、患者讨论会模块，目的是让患者对RA有正确的认知；设置了护士—患者交流模块，目的是帮助患者发现问题；通过压力缓解、松弛训练、关节操、目标设定和更改、家庭关爱等认知技术和行为技术，帮助患者解决问题，重建认知；通过周末交流、家庭作业模块，帮助患者维持训练效果。

在本研究中，以VAS、BDI、QLS作为主要的疗效评价指标，DAS28为次要疗效评价指标。观察组在经过为期3个月的治疗周期后，结果表明疼痛评分（37.40±18.22）较干预前（68.40±20.06）有显著下降（t=8.017，P<0.001）,但在对照组患者中无明显变化，说明CBT能一定程度地缓解RA慢性疼痛。此外，观察组BDI在干预后亦有显著改善（t=7.787，P<0.001），说明CBT对于改善RA患者的抑郁或抑郁倾向有较好作用。相应地，两组RA患者在干预后的生活质量存在显著差异（F=152.244，P<0.001），反映了CBT模块的临床实施对改善RA生活质量的重要性和必要性（表3）。

但遗憾的是，两组患者的DAS28较干预前均无显著改善，说明CBT无助于改善RA的疾病活动度，这和前面的研究结论是一致的。在本研究的CBT模块中，本研究的主要模式是发现问题—解决问题—维持疗效，其中发现RA患者自身认知行为中存在的问题是关键。从本研究近期的观察来看，受教育水平的影响，大部分慢性关节炎患者从发病开始到治疗结束，对疾病并没有正确的认知[13]，存在悲观失望的不良情绪和行为，有的甚至将RA比作“不死的癌症”，从而放弃治疗。这些问题对于减轻RA患者的痛苦和经济负担，无疑是巨大的障碍。因此，CBT干预有必要在RA临床实践中大力推广。另外，目标设定模块也起非常重要的作用。目标设定有助于提升患者的希望指数，从而达到缓解或消除抑郁情绪、治疗疾病的目的[14]。

5 小结

总之，通过本研究进一步证实了CBT对RA的疗效。但由于患者依从性等原因，本研究只观察了少量患者，且未做随机盲法处理，故观察结果不可避免地存在一定程度的偏倚。CBT目前在国内开展仍然很少，其对RA的确切疗效，仍需大样本随机对照证据的支持。

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R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.05.066

2014-09-14

四川省中医药管理局科研课题基金（2012-E-063）；全军医学科研“十二五”第一批计划课题重点项目基金（BWS11J067）

杨 梅（1975-），女，四川成都人，大专学历，主管护师。

杨 敏（1975-），男，四川苍溪人，博士，主治医师。E-mail:translie@live.cn

陈伶俐]