不同血栓治疗方案在急性脑动脉闭塞患者中的效果对比

张 燕

上海市同仁医院神经内科 上海 200036

急性脑动脉闭塞是神经系统常见病之一，其致死率、致残率均较高，严重影响人们的生命健康和生活质量［1］。目前认为，在有效时间窗内尽早进行溶栓治疗，使闭塞的脑血管再通、恢复其血供可明显提高患者治愈率，降低后遗症的发生，提高患者的生活质量。近年来，随着神经介入技术的发展，溶栓治疗的手段已从传统的单纯药物溶栓发展为在机械碎栓（或取栓）基础上联合药物溶栓的新的治疗方法［2］。但对于机械碎栓和溶栓的对比研究，国内外较少报道。本研究旨在通过探讨经微导管机械碎栓和Solitaire AB支架取栓两种方法治疗急性脑动脉闭塞的疗效并评估其安全性，为急性脑动脉闭塞患者治疗提供参考。

1 资料和方法

1．1 一般资料 收集2011-05—2014-05行微导管机械碎栓和支架取栓治疗49例急性脑动脉闭塞患者的临床资料。男31例，女18 例；年龄34～82 岁，中位年龄（60．54±10．38）岁。按治疗方法分为碎栓组30例，取栓组19例，2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。见表1。所有患者入组前均知情同意并签署知情同意书，同时将试验内容上报医学伦理委员会并获批准。

表1 2组一般资料比较 （±s）

表1 2组一般资料比较 （±s）

组别 n 年龄／岁 梗死时间窗（h） 治疗前NIHSS评分治疗前ADL 评分机械碎栓组30 59．48±9．54 4．31±1．98 13．41±2．09 19．08±9．85机械取栓组19 62．08±10．11＊3．85±2．05 13．24±2．15 18．57±10．37

1．2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄≤80岁；（2）有明显的神经功能障碍，持续1h以上；（3）发病6h以内；（4）无出血倾向；（5）诊断符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010标准［3］。排除标准：（1）NIHSS评分≥22分者；（2）有明显出血倾向者；（3）3个月内有手术或外伤史者；（4）治疗前收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg者；（5）心、肝、肾等重要脏器功能不全者。

1．3 手术流程 碎栓组：患者局麻满意后，采用Seldinger术置入6F导管鞘，全身肝素化后，置入6FCobra造影导管，行动脉造影，明确阻塞血管部位后。经6F 导管置入微导丝和微导管到达血栓部位后，先将导丝缓慢通过血栓，随后插入微导管，利用导丝、导管反复通过血栓的机械作用使血栓碎裂，最后将微导管置于血栓内行接触性溶栓。具体方法为：首剂推注尿激酶10 万U，此后每分钟推注尿激酶1 万U。注射溶栓药物期间，每15 min重复造影1次，了解血管再通情况。当血管再通或尿激酶用量达到100万U 后停止溶栓治疗。豆纹动脉栓塞者将微导管置入大脑中动脉开口区域灌注。

取栓组：确认责任血管后，将6F导引管置入患侧颈内动脉。路途技术引导下利用微导丝导引送入Rebar-18支架输送导管，导管通过血管闭塞段远端，经导管送入Solitaire AB型支架置于闭塞段动脉内，缓慢退出导管使支架自然张开后，Y 阀旁路关闭状态下，将支架与导管一同回撤入指引管。支架撤出体外观察支架上有无血栓块附着。必要时多次取栓，经Y 阀旁路回抽观察指引管内是否通畅以及有无残留栓子；取栓完毕后利用恒速泵注射尿激酶10万～20万U，造影复查了解闭塞段血流状况。

2组术后均每隔5 min皮下注射低分子肝素钙0．4 mL抗凝，共3d；口服拜阿司匹林100 mg／d及氯吡格雷片75 mg／d抗血小板治疗，同时静脉使用依达拉奉保护神经等治疗。所有患者术后3d内复查头颅CT，了解有无继发性脑出血及再梗阻的发生。

1．4 评价指标 术中观察血管溶栓前后情况，溶栓前和溶栓后14d进行NIHSS评分和ADL 评分。采用前向血流评定评估责任血管血流动力学改善情况。术后前向血流TICIⅢ级为血管完全再通，TICI II级为血管部分再通，TICl 0～Ⅰ级时血管再通失败。

1．5 统计学方法 NIHSS评分以均数±标准差描述。采用SPSS 19．0软件进行统计分析，组内手术前后NIHSS评分及ADL评分比较采用配对资料秩和检验；术后组间NIHSS评分及ADL评分比较采用两独立样本的秩和检验，2 组血管再通率的比较采用两独立样本的卡方检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组术后血管再通情况 碎栓组：血管再通率80．0%（24例），其中血管完全再通（TICIⅢ级）20例，部分再通（TICIⅡ级）4例，血管再通失败（TICl 0～Ⅰ级）6例。取栓组：血管再通率82．4%（16例），其中血管完全再通（TICIⅢ级）13例，部分再通（TICIⅡ级）3例，血管再通失败（TICl 0～Ⅰ级）3例。2组血管再通率差异无统计学意义（χ2＝0．138，P＞0．05）。

2．2 2组NIHSS 及ADL 评分变化比较 2 组术后14d NIHSS评分均较术前下降明显，差异有统计学意义（P＜0．05）；ADL评分均较术前明显上升，差异有统计学意义（P＜0．05）；组间比较无明显差异（P＞0．05）。见表2、3。

表2 手术前后2组NIHSS评分变化比较 （±s）

表2 手术前后2组NIHSS评分变化比较 （±s）

组别 n 术前评分 术后评分 u值 P值碎栓组30 13．41±2．09 3．8±0．5 3．48 0．002取栓组 19 13．24±2．15 4．2±1．1 2．56 0．013 u 值0．54 0．48 P 值0．587 0．638

表3 手术前后2组ADL评分变化比较 （±s）

表3 手术前后2组ADL评分变化比较 （±s）

组别 n 术前评分 术后评分 u值 P值碎栓组30 19．08±9．85 65．23±22．45 2．05 0．034取栓组 19 18．57±10．37 62．81±25．63 2．46 0．018 u 值0．41 0．54 P 值0．703 0．384

2．3 并发症 机械碎栓和支架取栓治疗急性脑动脉栓塞症的主要并发症包括继发性脑栓塞、症状性颅内出血、动脉夹层、再灌注损伤等。碎栓组1例术中出现继发性脑出血，后患者迅速昏迷，经钻孔减压等积极处理后最终死亡，1例出现继发性脑栓塞。支架取栓组无症状性颅内出血发生，1例颈内动脉分叉处闭塞患者行支架取栓后出现继发性脑栓塞，但患者神经症状无进行性加重表现。

3 讨论

急性脑动脉栓塞发生后，局部血供迅速减少，而周边局部脑组织存在大动脉残留血流和（或）侧支循环，这片区域即缺血半暗带。半暗带区在一定时间仍保留一定的生理结构和功能，如果能在有限的时间窗内使闭塞的血管有效再通，可使受损的脑细胞获得最大限度的康复，提高神经功能的恢复。因而，针对急性脑动脉栓塞的治疗目的是减少缺血半暗带区域损伤的加重，通过溶解血栓，使闭塞的脑动脉再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损害。目前认为动脉接触性溶栓较传统静脉及动脉溶栓疗效显著，其具有时间窗较大、溶栓药物剂量小、血管再通率高等优点。资料表明［4］，6h内静脉溶栓显著增加致死性颅内出血率；对于前循环梗死的病变，静脉溶栓的有效时间窗为3h以内，而动脉溶栓的时间窗可以扩大到6h内。针对接触性动脉溶栓目前常用的手段主要有经微导管机械碎栓和支架取栓等方式。

微导管机械碎栓技术在微导丝的引导下破碎血栓，疏通闭塞血管，这一过程有利于血管的快速再通，明显恢复神经功能。在机械疏通后加用溶栓药物与血栓充分接触可进一步加强溶栓作用，首剂尿激酶10 万U 采用团注式灌注，增加药物与血栓的接触面积，保证了血栓周围的高药物浓度状态。以后每分钟推注尿激酶1 万U，加快了血栓的溶解速度。此外，在溶栓过程中结合患者一般情况随时行造影观察，一旦血管再通或药物总剂量达到100万U 即停止用药。这一过程有效地控制溶栓药物剂量，同时减少了药物的使用量。这就克服了静脉使用药物用量过大、并发症发生率高等缺点［5］。本组资料中经动脉内机械碎栓联合局部药物灌注相结合的30例患者，总尿激酶使用量为20万～100万U，平均65．4万U。术后DSA 显示再通效果良好，血管成功再通达24例（80．0%），充分表明动脉内机械碎栓联合局部药物灌注在治疗急性脑梗死中安全、有效。

随着介入技术的不断发展，支架取栓作为急性脑动脉栓塞症的另一种治疗方法也越来越受到关注［6］。Solitaire AB是一种可完全回收的自膨式血管内支架，其最初是针对宽颈动脉瘤而设计的进行血管重建的新型支架。但由于其可反复回收及释放的特点，近年来，国内外相关单位将其作为机械取栓装置，并取得非常好的疗效。本组资料中共19例患者采取支架取栓联合药物溶栓的方式进行治疗，术后16例12-07成功再通，再通率82．4%。支架取栓可以将大部分血栓组织直接取出体外，可显著减少溶栓药物的用量。本组资料中，尿激酶使用量10万～20万U，较传统溶栓治疗剂量显著减少，这也明显降低了溶栓继发出血的发生率。

尽管机械溶栓较传统方案有众多优势，但治疗相关并发症和适应证必须受到重视。选择性动脉溶栓的并发症主要包括大出血、继发性脑血管疾病、心律失常、心跳骤停等。对于脑血管栓塞至接受治疗6h以上或合并动脉粥样硬化、高血压、糖尿病，阻塞位置在大脑中动脉主干血管者，相关并发症发生率明显高于正常患者。因而，在灌注影像等指导下的个体化溶栓治疗是今后发展的方向。机械碎栓通过微导丝的切割作用及微导管的推拉作用，对小血栓斑快碎裂效果较好，尤其在大脑中动脉病变中，这种操作会取得良好的效果。但对于基底动脉、颈内动脉等更大的血管闭塞，此时血栓斑块更大，尤其合并血管狭窄时，应用此种方法的疗效欠佳［7］。此外，因其作用原理限制，可能使产生碎裂的栓子脱落造成远端血管的再栓塞。而Solitaire AB 支架目前仅有直径4 mm 和6mm 两种规格，因受型号大小的限制，支架取栓术无法对脑内3～4级分支血管闭塞进行操作［8］。因此，临床应综合考虑发病时间、闭塞血管部位、卒中类型、患者经济情况及操作医师的临床经验等诸多因素选择合适的治疗方法，使临床实践更为安全、有效。

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