急诊脊柱脊髓型严重多发伤的评估和救治

郑永汉 李天星

广东医学院附属三水医院急诊科 佛山 528100

脊柱脊髓型严重多发伤是指损伤严重度评分（injury severity score，ISS）≥17分的严重多发性损伤，以脊柱脊髓损伤为主，其中简明损伤定级（abbrev iated injury scale，AIS）≥4，ISS≥16分［1］，炎致残率、病死率最高的一组严重多发伤［2］。准确的创伤严重度评估及科学的早期系统救治是提高患者生存率、改善预后的关键［3］。笔者采用AIS及ISS评估方法及个体化救治方案应用于急性脊柱脊髓型严重多发伤中，取得良好效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2007-01—2012-10收治的急性脊柱脊髓型严重多发伤患者46例，男31例，女15例；年龄19～57岁，平均38.4岁。入选标准：（1）ISS评分≥17分的严重多发性损伤，且以脊柱脊髓损伤为主，AIS≥4，ISS≥16分；（2）治疗期间能配合完成AIS及ISS分级评估；（3）具有完整的随访资料。损伤原因：压砸伤7例，坠落伤16例，交通事故伤23例。损伤Denis分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型25例，Ⅳ型17例。其中17例损伤部位2处，15例损伤部位为3处，14例损伤部位为3处或3处以上。16例合并颅脑损伤，13例合并血气胸、肺挫伤以及多根肋骨骨折，7例合并骨盆骨折，2例合并肾挫伤，1例合并肠破裂，18例合并四肢骨折，14例合并早期休克。

1.2 治疗方法

1.2.1 急救措施：对疑为脊柱脊髓型严重多发伤的患者现场早期制动，正确搬运和转送，减少脊髓二次损伤，患者入院后，需要尽早进行复苏抗休克治疗以及抢救手术治疗，并对重要脏器的损伤进行紧急处理。另外还需使用外固定器对股骨干骨折以及不稳定骨盆损伤患者进行固定处理，防止继发性损伤的出现，对颈椎骨折的患者实施颅骨骨折，血液动力学得到控制后（一般为伤后5～10d）进行脊柱脊椎伤手术治疗。

1.2.2 脊柱脊髓伤治疗：术前使用甲基波尼松龙或地塞米松冲击疗法处理，对脊柱进行牵引或在患者腰背部加垫。本组23例实施颈胸椎前路手术治疗，6例实施颈胸椎前路手术治疗联合后路手术治疗，并使用钉棒或钉板进行系统内固定处理，17例实施腰椎后路治疗，并使用短节段椎弓根螺钉进行内固定处理，并实施椎间植骨，患者均一次性完成手术，手术过程中主要实施自体血回输，不存在意外事件。伤情严重的患者在围手术期转入ICU重症监护病房。术后实施高压氧支持以及神经营养药物治疗，并配戴支具进行功能锻炼。

1.3 伤情及疗效评定 此次临床研究中，患者创伤严重度主要结合ISS 2005评分进行评价［4］，简明损伤定级共144处，ISS评分为18～57分，平均29.3分。结合ISS评分，对分值区域进行分类整理。神经功能的评价主要采用Frankel评分进行评价［5］，4分计为A级，3分计为B级，2分计为C级，1分计为D级。

2 结果

46例共进行53处手术治疗，合并体克的14例经一系列治疗，均全部复苏，无死亡。术后随访6～24个月，结果显示，患者骨折及植骨情况均较为理想，无畸形。术后4例出现肺部感染，1例手术切口部分裂开，经抗感染及清创缝合痊愈。9例神经功能恢复，22例有一级以上神经功能恢复，15例神经功能无改善。见表1。

表1 损伤部位数、好转率与伤情严重程度

3 讨论

近年来，随着交通运输业和建筑业的发展，脊柱脊髓型严重多发伤明显增多，坠落伤和交通伤是主要致伤原因，占82%［6］。脊柱脊髓型严重多发伤具有病情严重、合并伤复杂、并发症多等特点［7］，治疗困难且预后较差，是严重创伤治疗的一个难题。因此，对患者进行系统、准确、全面的检查及评估，并根据伤情评估制订个体化手术方案至关重要。

脊柱脊椎型严重多发伤是一种高能量的创伤类型，具有较多的合并伤，且在损伤机制上较为复杂。刘思海等［5］研究显示，在脊柱脊髓伤患者中，49%合并其他损伤，其中38.2%的合并伤为颅脑损伤。随着ISS分值的增加，患者的损伤部位、住院时间、手术位置数量以及Frankel分值也相应增加，好转率与ISS评分负相关，其中ISS评分≥25～≤34组预后最差，可能与Frankel评分较高即脊髓损伤严重有关（多为完全性脊髓损伤）。

研究显示，脊柱脊椎损伤患者在临床上需要尽早展开手术治疗，从而加快患者的康复速度，缩短患者的住院时间，减少治疗费用。但杨帆等［8报道，脊柱脊髓型损伤ISS＞26分患者，伤后24h内急诊手术和72h甚至2周内手术远期疗效比较，神经功能恢复无显著性差异。笔者认为对于脊柱脊髓型严重多发伤患者，手术治疗应在血流动力学、生命体征稳定以及辅助检查支持下进行，一般于伤后5～10d进行最终手术可获得更好治疗效果。脊柱脊髓型严重多发伤并发症随病情加重而增加，而患者住院时间、手术次数、病死亡率亦随之增加［9-10］。本组4例出现肺部感染，1例手术切口部分开裂，经过抗感染治疗以及清创缝合，均全部康复。

综上所述，脊柱脊椎型严重多发伤在临床上需要结合患者伤情以及稳定性对患者实施救治，并对患者伤情以及手术时间加以评估，从而有利于患者预后的改善。

［1］刘思海，王爱民.脊柱脊髓型严重多发伤的救治进展［J］.中国矫形外科杂志，2007，15（12）：918-920.

［2］王正国.创伤研究进展［J］.中华急诊医学杂志，2012，21（6）：565-567.

［3］Ghogawala Z，Martin B，Benzel EC，et al.Comparative effectiveness of ventral vs dorsal surgery for cervical spondylotic myelopathy［J］.Neurosurgery，2011，68（3）：622-630.

［4］程黎明，曾至立，杨志勇，等.脊柱脊髓损伤流行病学特点分析和手术疗效探讨［J］.中华创伤骨科杂志，2008，10（3）：245-248.

［5］刘思海，王爱民，杜全印，等.损伤严重度评分在脊柱脊髓型严重多发伤救治中的应用［J］.创伤外科杂志，2006，8（3）：209-211.

［6］黄哲元，易碧龙，刘好源，等.胸椎骨折合并胸骨骨折的治疗与分型［J］.中南大学学报（医学版），2011，36（12）：1199-1 205.

［7］季承，杨惠林.多节段非相邻型脊柱骨折的诊断与治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，2011，21（11）：895-899.

［8］杨帆，宋先舟，白祥军，等.多发伤合并脊柱脊髓损伤的特点分析［J］.中华创伤杂志，2011，27（2）：152-156.

［9］朱巍，贾连顺，邵将，等.颈椎脊髓损伤早期死亡原因分析［J］.中华创伤骨科杂志，2007，9（2）：139-142.

［10］许怀波，周美平，侯波，等.多发伤合并脊柱脊髓损伤的特点临床分析［J］.当代医学，2012，18（22）：77-78.