视神经损害为唯一表现的神经梅毒8例分析

薛建中 项晓丽

江苏常熟市第二人民医院 1）神经内科 2）眼科 常熟 215500

梅毒是由梅毒螺旋体（treponema pallidum，TP）感染引起的慢性传染病，可累及全身各个脏器、组织，其中包括神经系统。早期未经治疗的梅毒患者，15%～40%可发展为神经梅毒［1］。神经梅毒的临床表现具有多样性，眼部视神经损害也可能是神经梅毒的唯一表现。本文对8例10只眼以视神经损害为唯一表现的神经梅毒患者的临床资料及疗效进行回顾分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004-05—2012-12首诊于常熟市第二人民医院眼科，经神经内科确诊的8例10只眼纳入回顾。男5例7只眼；女3例3只眼；年龄38～64岁，平均43.3岁。均否认或拒绝回答非婚性生活史。所有患者均以“单眼或双眼视力下降”就诊，以“视神经炎，原因待查”收住眼科。每例患者均进行详细病史询问、眼科、神经科常规体格检查，视野检查、眼底血管造影检查（FFA）、图形诱发电位检查（PVEP）、头颅磁共振检查（MRI）。常规血清学快速血浆反应素（RPR）血清苍白密螺旋体微粒凝集（TPPA）检查，人免疫缺陷病毒（HIV）检查。

8例患者10只眼中，眼前数指1只眼，0.1～0.3者6只眼，0.3～0.5者3只眼；瞳孔均轻度散大，直接对光反射迟钝；单眼患者相对性瞳孔阻滞（RAPD）阳性。P-VEP显示P-100潜伏期不同程度延长，振幅不同程度降低。视野均不同程度损害，表现为向心性缩小、甚至全盲视野。FFA检查6只眼见中晚期视盘高荧光（图1、2）。MRI检查均未见特异性改变。常规血清学快速血浆反应素（RPR）血清苍白密螺旋体微粒凝集（TPPA）检查均阳性而转入神经内科行脑脊液常规及TPPA检查，8例患者脑积液常规检查白细胞计数均＞10×106／L；6例蛋白量＞500mg／L而确诊梅毒性视神经炎。8例患者患者人免疫缺陷病毒（HIV）检查均阴性。

1.2 诊断标准 眼科临床表现的基础上参照中华人民共和国卫生部行业标准：GB15974-1995《梅毒诊断标准及处理原则》，即一项梅毒血清学试验阳性和脑脊液苍白密螺旋体微粒凝集（CSF-TPPA）试验阳性。

1.3 治疗 明确诊断后，按照神经梅毒治疗，静滴大剂量青霉素，400万U／次，1次／4h，连续用药14d，共2个疗程［2］。

1.4 随访期限 所有患者疗程结束后及第6、12个月随访复查眼科神经情况、血清PRP；部分患者复查脑脊液。

2 结果

治疗后6个月，1只眼视力由0.3下降至0.1，3只眼视力无变化，6只眼视力不同程度提高。视力恢复眼P-VEP显示P-100潜伏期不同程度缩短但仍低于正常值，振幅不同程度提高。FFA检查6只眼见中晚期视盘高荧光消失，4只眼视盘苍白，萎缩性改变。视野检查6只眼不同程度恢复，1只眼视野恶化，3只眼无明显变化（图3、4）。8例患者中只有2例接受腰椎穿刺复查脑脊液，CSF-TPPA仍阳性，但白细胞计数、蛋白量正常。

图1 治疗前眼底彩照，可见视盘边界欠清，局部充血

图2 同一例患者治疗前眼底造影像，可见晚期视盘高荧光

图3 同一患者左眼治疗前视野呈全视野暗点

图4 同一患者左眼治疗后6个月视野基本正常

3 讨论

视神经炎是一组以急性视力下降为主要表现的临床综合征，其病因和发病机制多样化，梅毒感染是其病因之一。梅毒是一种性传播疾病，近年来，在世界范围内梅毒发病呈明显上升趋势，梅毒性眼病也死灰复燃［3］。

梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的慢性传染性疾病，可累及全身各个脏器和组织，包括神经系统。神经梅毒临床上可分为5型，即无症状型神经梅毒、脑脊膜梅毒、脑膜血管梅毒、实质性神经梅毒（麻痹性痴呆、脊髓痨和视神经萎缩等）及树胶肿型神经梅毒。当神经梅毒侵及眼部时，临床表现无特异性，甚至可不出现神经系统症状，容易误诊和漏诊。神经梅毒引起的视神经炎主要见于脑脊膜梅毒。神经梅毒的早期病理改变为脑脊膜的炎性反应和小动脉的血管内膜炎。包裹视神经的神经鞘膜由三层脑膜延续而来，因此脑脊膜梅毒常会侵犯视神经，引起视神经组织的炎性反应、变性病变并侵及营养视神经的血管，导致血管腔狭窄、闭塞，引起视神经缺血性改变，甚至导致视神经周围炎、视神经视网膜炎、视神经萎缩、视野进行性缩小或扇形缺损，最后甚至失明。本组病例均以“视神经炎”收入眼科，常规RPR检查阳性后进一步行血清及脑脊液TPPA检查阳性而确诊梅毒性视神经炎。

有报道7例表现为双眼视力下降的神经梅毒患者，均具有急性或亚急性病程，表现为视盘水肿，未见明显的视神经萎缩［4］。虽然神经梅毒的主要症状是智能下降和精神症状［5］，但也有部分患者仅有眼部表现，无精神症状及脊髓痨表现，体征仅有阿罗瞳孔和视神经萎缩［6］。本组患者10只眼中，6只眼可见视盘水肿及中晚期高荧光，提示视神经呈急性或亚急性损害；4只眼未见视盘水肿，FFA检查未见视盘高荧光，原因可能为视神经晚期损害，或视神经损害位于球后视神经，尚未累及视盘。

通常神经梅毒的治疗方法，即水剂青霉素G 2 400万U静滴（400万U／4h），连续10～14d。本组病例中，6只眼治疗后视力不同程度恢复，但仍有4只眼出现视神经萎缩，考虑系病程较长，治疗之初已存在不可逆的严重的视神经损害。通常治疗过程中，由于抗菌药物杀死大量梅毒螺旋体，致螺旋体抗原释放，患者可对这些抗原出现过敏反应，表现为Jarisch-Herxheimer反应。为避免眼部症状和损害加重，可联合使用糖皮质激素。但是在排除梅毒性视神经病变前，应避免盲目使用大剂量糖皮质激素，以免加重不可逆的视功能损害。

梅毒是可治愈疾病，早期诊断与正确治疗至关重要。眼部损害也可能是梅毒的唯一临床表现，且无特异性，许多梅毒患者是以眼部症状为首发症状而被发现［7-8］。本组病例均以视神经损害为首发表现且为唯一表现，无其他部位损害的临床表现，因此对“视神经炎”患者，应当警惕梅毒感染的可能。虽然本组病例中，只有2例接受腰椎穿刺复查CSF-TPPA，但梅毒性视神经炎属神经梅毒的范畴，随访中除血清学检查外，应复查脑脊液。

［1］Fonollosa A，Cirah J，Pelegrin L，et al.Ocular Syphilis-Back Again：understanding recent increases in the incidence of Ocularsyphilitic disease［J］.Ocul Immunol Inflamm，2009，17：207-212.

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［3］Hong MC，Shen SJ，Wu TT，et al.ocular uveitis as the initial presentation of gyphilis［J］.Chin Med Assoc，2007，70（7）：274-280.

［4］于逢春，肖波，李国良，等.一视力损害为首发症状的神经梅毒临床分析［J］.眼科，2005，14（6）：389-392.

［5］张利贞，滕弘，李薇，等.神经梅毒的临床特点［J］.临床神经病学杂志，2013，26（4）：272-274.

［6］邱怀雨，颜榕，张晓君，等.以视神经萎缩为首发表现的神经梅毒8例［J］.中华眼底病杂志，2013，29（3）：309-310.

［7］Andersen ES，Kofoed K，Andersen N，et al.Uveitis-a manifestation of syphilis［J］.Ugeskr Laeger，2007，169（33）：2 645-2 646.

［8］高英，顾昕，管志芳，等.以眼部损害为首发症状的神经梅毒10例临床分析［J］.中国皮肤性病学杂志，2012，26（5）：441-422，435.