透明导管鞘辅助神经内镜颅内血肿清除的应用研究

纠智松 仪立志 孔文龙 尹夕龙 石小峰

广东深圳市龙岗中心医院神经外科 深圳 518116

心脑血管疾病是形成颅内出血及血肿的主要原因，是病死率、致残率最高和最常见的疾病之一。传统治疗方法主要有骨瓣或骨窗开颅血肿清除术、钻颅血肿抽吸引流术等，取得了较好的效果。后来随着神经内镜推广，应用于颅内血肿的治疗［1］，也为大多医院所接受。本研究通过改进改良，采用新型的透明导管鞘辅助神经内镜清除颅内血肿20例，获得良好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2014-01—2014-08收治的高血压脑出血40例，随机分为透明导管鞘辅助神经内镜清除颅内血肿术（神经内镜组）及传统开颅手术（开颅组）各20例。神经内镜组男12例，女8例；年龄33～65岁，平均52岁；发病距手术时间2～24h；出血量应用多田计算方法计算，平均（42.8±13.2）mL。开颅组20例，男16例，女4例；年龄36～63岁，平均49岁；发病距手术时间3～32h。平均血肿量（45.7±12.1）mL。2组一般资料比较无明显差异（P＞0.05）。入选标准：有明确高血压史，头颅CT检查证实为幕上脑出血，有颅内血肿清除的手术指征。排除已经脑疝、脑干出血、中枢循环衰竭、动脉瘤或动静脉畸形出血及伴有肿瘤或重要脏器衰竭的患者，并排除凝血功能明显异常者，家属同意手术。

1.2 手术方法

1.2.1 透明导管鞘辅助神经内镜手术：患者取平卧位，根据血肿位置头左偏或右偏，根据头颅CT定位切口位置，并测算血肿中心距皮层的范围，避开功能区行约2cm长小切口，乳突撑开器牵开，显露颅骨。钻孔，形成骨孔直径约1.0cm。切开硬膜，避开皮质血管，使用透明导管鞘辅助神经内镜穿刺，用内镜带上透明导管鞘直接向血肿穿刺，直视下进行，区分正常脑组织和血肿，穿刺至血肿腔后拔除壳芯头后，导管鞘可阻挡术区周围的血液进入术野，保持术野清晰准确操作，使用吸引器吸除血肿，内镜直视下清除血肿，通过导管鞘观察血肿的厚度和剩余量，寻找出血点，电凝止血，血肿基本清除后沿穿刺道置入引流管，逐层缝合切口。

1.2.2 开颅血肿清除术：采取额颞顶或颞顶骨窗开颅血肿清除术。开瓣剪开硬膜后使用脑穿针穿刺定位血肿，定位后避开功能区皮层造瘘至血肿腔，沿各方向尽量清除血肿，止血满意后放置引流管，去除骨瓣，常规关颅，血肿腔引流管术后1～2d拔除。

1.2.3 术后处理：术后常规处理，继续保持镇静状态，危重患者使用呼吸机辅助呼吸，第2天复查CT了解颅内情况。

1.3 预后评定指标 患者术后6个月采用Glasgow预后评分（GOS）来进行随访。Glasgow预后评分（GOS）：恢复良好，5分；轻度残疾，4分；重度残疾，3分；植物生存，2分；死亡，1分。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0处理，采用独立样本t检验、两独立样本秩和检验进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术情况比较见表1。

表1 2组手术情况比较 （±s）

表1 2组手术情况比较 （±s）

组别 n 血肿清除率／%手术时间（min）术中失血量（mL）骨窗直径（cm）切口长度（cm）神经内镜组20 87.3±6.0 76.1±15.5 52.0±11.3 1.7±0.3 2.5±0.4开颅组 20 89±21.5 191.5±28.1 455±127.9 11±1.2 20.5±3.0 t 值0.593 11.382 9.924 24.855 16.591 P值 ＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 术后恢复情况 所有患者术后6个月随访，神经内镜组失访2例，恢复良好6例，轻度残疾6例，重度残疾4例，植物状态2例。开颅组4例出院后失访，恢复良好4例，轻度残疾4例，重度残疾4例，植物状态2例，死亡2例。2组预后比较，差异无统计学意义（P＝0.62）。

3 讨论

高血压脑出血的手术治疗包括骨瓣或骨窗开颅血肿清除术、钻颅血肿抽吸引流术及神经内镜下血肿清除术。开颅手术具有术野显露良好、血肿清除完全和止血确切的优点，缺点有手术耗时长，出血多，脑组织暴露大，牵拉较重，易引起脑损伤和水肿反应，血肿残留，并发症多；钻颅血肿抽吸引流术创伤小，可吸除血肿65%～75%，但手术有盲目性，血肿清除不彻底，不仅无法止血，还可能再次引起出血，且受手术时机的限制，术后并发症相对多［2-3］。内镜下手术创伤小为国内外学者所公认，微创、灵活、可视、并发症少是其突出优点［4-5］，是治疗颅内血肿非常有发展前景的治疗手段［6］，但目前大多数内镜下清除血肿的治疗还存在着以下缺陷：（1）使用内镜导管鞘穿刺时仅凭经验和术前CT片，穿刺准确率低，常需反复穿刺，创伤较大；（2）手术过程中血液导致手术视野的阻挡，为了使视野清晰，冲水的时间长［7］。

本研究通过对导管鞘的改进，探索出一套新式透明导管鞘（图1）辅助下神经内镜脑内血肿清除方法，透明的鞘管（2）内有一透明流线型导鞘头（1），导鞘头连接有鞘芯（3），导鞘头紧固在内镜头部内，其中，导鞘头和鞘芯的固定是通过鞘芯3末端的一紧固器（6）固定在内镜头部，在鞘管外套有一滑动套管（4），滑动套管上有一定位螺钉（5）；透明导鞘头也可以通过螺纹连接将导鞘头紧固在内镜头部。

透明导管鞘穿刺时可直视下观察导鞘头穿刺过程中碰到什么组织结构以便于调整方向和深度，手术操作时可取出鞘头以便于手术操作。通过透明导管鞘穿刺时可引导神经内镜，直视下准确判断是否穿刺到血肿腔及穿刺深度，同时可明确血肿腔与脑组织的界限，避免重要的神经、血管损伤，血肿清除术中可明确血肿的残余量及血肿位置，通过内镜冲水保持术野清晰，探查清除血肿时可明确出血点，便于止血，清除血肿后退出内镜时可明确穿刺道是否有出血，避免穿刺道出血。

图1 新式透明导管鞘

经与开颅术比较，我们认为透明导管鞘辅助神经内镜清除脑内血肿有如下优势：（1）清除血肿在神经内镜直视下进行，观察角度大，可以观察血肿范围及残留，便于清除血肿，血肿残留量少。（2）内镜手术创伤小，除了切口短、骨窗小减少创伤外，在很大程度上避免了因开颅造成脑组织移位造成的血肿移位，使血肿定位准确，减少对脑组织及血管的牵拉，减轻了术后水肿，充分减压。（3）清除血肿时可直视下观察出血点及止血效果，退出导管鞘时可观察穿刺道有无出血，使再出血发生率降低。（4）手术切口小，小骨窗开颅，颅骨去除范围小，硬脑膜切开范围小，避免了开颅手术使用人工硬膜修补硬膜，及二次手术使用人工材料行颅骨修补，大大降低了病人的费用及感染发生率。（5）微创手术使病人术后恢复时间更快，住院时间缩短，可以早期行康复治疗，促进患者功能恢复。

在手术过程中，我们体会：（1）内镜手术病人的选择，若病人入院时已出现一侧甚至双侧瞳孔散大、中线移位明显等需紧急行开颅减压患者，发病时间长（＞12h），血肿已凝固难以吸除，则不适于内镜手术。（2）切口定位既要顾及血肿，又要避开重要血管和重要功能区，常规可行术前CT定位，以便手术准确可靠，有条件时可立体定向或导航辅助。高血压脑出血血肿大多为椭圆形，长轴与矢状位平行，建议选择额部切口，内镜可沿血肿长轴清除血肿，以提高清除率及便于止血。（3）清除血肿时应从血肿中心部位清除，并确保在血肿腔内进行，以减少对周边脑组织的影响，并利于止血，对质韧的较大血凝块应先使用工具破碎后再吸除。（4）手术中尽量寻找出血责任血管并止血，小动脉出血时应在吸引器配合下看清出血点再电凝止血，如若无法确认出血点，可使用双氧水面片压迫止血，根据我们经验，无法确定出血点的小出血，使用双氧水棉片压迫十分钟基本可止血。（5）清除血肿满意后退出导管应缓慢，可以观察穿刺道有无出血，另未能完全清除的血肿可能会移至血肿腔，有利于随时发现及清除。（6）术中若血肿难以清除、无法止血、术中出现瞳孔散大等情况，应及时转开颅手术，切不可强行为之。（7）术后控制血压极为重要，病人躁动，以及患者血压波动范围较大，易导致原已停止的出血部位发生再出血。

目前该方法仍存在一定的缺点，如操作空间较小、器械种类少、镜头容易模糊、血肿坚韧时难以清除、无法止血等。但随着神经内镜技术及器械的不断发展，神经内镜血肿清除术有望成为高血压脑出血手术治疗的主要方法。

［1］Rohde V，Rohde T，Reinges MHT，et al.Frameless stereotactically guided catheter placemmt and fibrinolytic therapy for spontaneous intracerebral hemotmas technical aspects and initial clinical results［J］.Minim Invasive Neurosurg，2000，43（1）：9.

［2］Cho DY，Chen CC，Chang CS，et al；Endoscopic surgery for spontaneous basal ganglia hemorrhage：comparing endoscopic surgery，stereotactic aspiration，and craniotomy in noncomatose patients［J］.Surgical Neurology，2006，65（6）：547-556.

［3］翟勇，夏冰.高血压脑出血外科治疗时机及术式选择［J］.医学综述，2008，14（1）：110.

［4］Nishibara T，Teraoka A，Morita2A，et al.A transparent sheath for endoscopic surgery and its application in surgical evacuation of spontaneous intracerebral hematomas Technical nore［J］.J Neurosurg，2000，92（6）：1 053-1 055.

［5］Nishihara T，Nagata K，Tanaka S，et al.Newly developed endoscopic instruments for the removal of intracerebral hematoma［J］.Neurocrit Care，2005，2（1）：67-74.

［6］Bakshi A，Bakshi A，Banerji AK，et al.Neuroendoscope-assisted evacuation of large intracerebral hematomas：introduction of a new，minimally invasive technique.Preliminary report［J］.Neurosurg Focus，2004，16（6）：e9.

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