产前超声联合磁共振对胎儿颅内出血的诊断价值

王福明，罗 健，谭建凤 (深圳市龙岗区第二人民医院超声科，深圳518112)

胎儿颅内出血是指发生在胎儿时期由于缺血、缺氧等原因导致的胎儿出血性脑部疾病，是导致产前胎儿脑损伤和胎儿脑卒中的主要原因之一［1］。胎儿颅内出血整体分为脑内出血和脑外出血(硬膜下出血)两种，而脑内出血又进一步分为脑室内出血和脑实质内出血，以脑室内和脑室周围为主要发生部位［2］。多年来，产前超声检查一直是诊断胎儿颅内出血的首选影像学检查方法，但在一定程度上亦存在不足，需要其他检查加以完善。而MRI有着无射线损伤、良好的软组织对比及空间分辨率、广阔的视野等优势，成为了超声检查之外又一种重要的胎儿产前影像学检查方法［3］。本研究旨在探讨超声联合磁共振检查方法在诊断胎儿颅内出血中的作用，为临床及时处理及进一步治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2010-10～2012-10在我院经引产解剖或产后CT证实的32例胎儿颅内出血病人，孕妇年龄18-38 岁，平均年龄(28.3 ±5.3)岁，孕周 21-40周，均为单胎妊娠;本组患者均行产前超声检查，为超声组。2010-10～2012-10在我院经引产解剖或MRI证实40例胎儿颅内出血病人，孕妇年龄20-38 岁，平均年龄(28.8 ±4.8)岁，孕周 20-40周，均为单胎妊娠;本组患者均行产前超声联合磁共振检查，为联合组。

1.2 仪器及诊断方法

1.2.1 彩超检查 应用GE公司 Voluson E8和GE公司Voluson 730 Expert型彩色多普勒超声诊断仪，二维凸阵经腹部探头，频率3-8 MHz。受检者保持平卧位，采用横切、矢状及冠状切面扫查胎儿的颅内结构，着重观察胎儿颅脑情况，观察胎儿颅骨环的完整性、形态及回声，仔细观察胎儿颅内结构形态及大小，观察是否有异常回声，根据超声图像做出诊断。

1.2.2 MRI检查 西门子开放性1.5T超导型MRI扫描仪。让受检孕妇平静均匀呼吸、仰卧位接受扫描，常规定位后，以胎头为中心，分别进行冠状、轴位、矢状T2WI序列检查，完成所有检查的时间需要15-20 min，必要时采用T1WI序列检查。

1.3 统计学分析

2 结果

超声组患者的诊断准确率为87.5%，联合组的诊断准确率为97.5%，联合组明显高于超声组，差异具有统计学意义(P＜0.05，见表1)。同一胎儿产前超声声像图和MRI图像特征见图1。

图1 同一典型病例产前超声声像图和MRI图像特征Figure 1 Prenatal ultrasound and MRI features of a fetal with intracranial hemorrhage

3 讨论

胎儿颅内出血大多发生在孕23周以后，多在中晚孕期发现，其发病机制可能与生发层的发育有关。在孕8-18周期间，生发层细胞的有丝分裂活跃，毛细血管的密度随之增加，但连接生发层和室管膜下静脉网之间的血管要在 20周之后才能形成［4，5］。基于以上胚胎发育特点，室管膜下区域对缺氧、低血糖、酸中毒、感染等因素极为敏感，导致该处血管容易发生破裂出血。孕早期本病发病可能与胎儿宫内感染(主要是风疹病毒和巨细胞病毒感染)有关，孕晚期则常与孕妇受到创伤、妊娠糖尿病、妊娠期高血压、胎儿血管先天性发育畸形等并发症有关，此外还与胎盘异常以及母体受到外伤等因素有关，但其确切的致病因素目前尚未明确［6、7］。

超声检查技术是产前胎儿影像学检查的首选方法，且应用广泛，其优点主要为安全、方便、经济、并可实时成像［8、9］。目前多数研究表明，超声在产前检查的应用中是安全的，但仍有少数报道超声会产生生物学效应，因此在应用超声进行临床诊断的过程中，在确保获得必要的影像资料的前提下，应尽量采用最短的辐照时间和最小的辐照强度［10］。近些年，MRI因其对软组织的高分辨率、多方位成像、且没有放射性等特点，已逐渐应用于产前胎儿的临床检查，成为超声检查的有利辅助手段。目前已有较多文献研究了MRI在孕妇产前检查的安全问题，尚无研究证明较短时间内暴露于电磁场中对胎儿有伤害，也无迟发不良并发症以及导致胎儿畸形的报道，但长久的安全性问题还有待更深一步的临床研究。故国际辐射防护协会下属的国际非电离辐射委员会、MRI协会安全委员会对产前胎儿的MRI检查给出了推荐意见，即“孕妇的产前MRI检查应在怀孕3个月以后，并且尽量不在孕期采取增强 MRI检查［11，12］。”

胎儿颅内出血在超声图像上随时间变化呈现出相对规律的动态过程，大致可分三个阶段［13-15］。①新鲜出血期:大约3-8 d，出血区呈高回声，出血量较大时可累及脑室，其内出现絮状或块状高回声，使脑室内无回声区消失，随时间推移，脑室内的血凝块可能堵塞脑脊液循环通路，引起脑室扩张，甚至发生脑积水。②液化期:1-2周之后，病灶部分液化吸收，血凝块形成，表现为混合回声，周边回声增强，内部呈低回声或无回声［2］。出血少时，血凝块可逐渐溶解吸收，若脑实质内出血较多且合并脑室内出血时，可在2周之后形成与脑室相通的脑空洞畸形。③完全溶解期:3个月后，血凝块消失，扩张脑室恢复，脑部结构亦可恢复正常。从血液溢出到形成囊腔或机化，所需时间随出血量的多少而长短不一，但至少需2-3周，甚至1-2个月［16］。胎儿颅内出血最常见的部位是脑室及脑室周围。

目前MRI检查广泛应用于产科的临床检查中，它能发现胎儿各器官的形态结构异常，尤其对胎儿颅脑畸形及胎儿颅内出血的诊断，能够提供较为清晰的影像资料，具有极好的分辨及确定作用，弥补了超声检查的局限性［17，18］。超声检查诊断脑室扩大较容易，但明确扩大的原因较为困难，而MRI能较清晰地显示脑室的轮廓、大小和结构，能了解脑室扩大的原因，同时MRI可区分脑积水和脑出血［19］。除此之外，MRI还可以较早发现超声不易发现的小血管畸形，这些血管畸形可能是将来导致胎儿或者新生儿颅内出血的潜在危险因素。

综上所述，胎儿颅内出血的发生率虽低，但危害性较大，可导致患儿出生后智力低下、癫痫、脑性瘫痪等。本研究中超声组对胎儿颅内出血的诊断显示率为87.5%，联合组为97.5%，联合组的诊断显示率明显高于超声组，差异具有统计学意义。产前超声联合磁共振检查能更早、更准确地发现并诊断胎儿颅内出血，对评估预后、指导早期干预具有重要的临床意义。

［1］李金英，杨承平，唐勇珍，等.胎儿颅内出血的产前超声影像分析［J］.中国优生与遗传杂志，2014，22(8):73-74.

［2］周丛乐.新生儿颅内出血病因及诊断研究进展与实践［J］.中国儿童保健杂志，200l，9(1):37-38.

［3］朱铭.胎儿磁共振—磁共振检查的新领域［J］.磁共振成像，2011，2(1):7-8.

［4］武玺宁，孟华，姜玉新，等.胎儿颅内出血的产前超声诊断［J］.中华超声影像学杂志，2012，21(1):42-44.

［5］武玺宁，孟华，姜玉新，等.胎儿颅内出血的超声诊断及研究进展［J］.中华超声影像学杂志，2011，20(5):451-453.

［6］陈燕，欧阳春艳，马小燕，等.胎儿颅内出血的产前超声诊断［J］.广东医学，2013，34(13):2068.

［7］吴俊超，胡傲容，刘军民，等.新生儿颅内出血危险因素及预防措施研究［J］.中国优生与遗传杂志，2012，20(1):66-68.

［8］王娟，黄秀琛，孙春梅，等.产前超声检查在新生儿出生缺陷干预中的诊断价值［J］.医学影像学杂志，2009，19(9):1196-1220.

［9］朱庆庆，黄安茜，高建松，等.胎儿颅内异常的超声与MR对比分析［J］.医学影像学杂志，2014，24(6):997-1000.

［10］Long A，Moran P，Robson S.Outcome of fetal cerebral posterior fossa anomalies［J］.Prenat Diagn，2006，26(8):707-710.

［11］Carraca T，Ramalho C，Cadilhe A，et al.A comparative study of fetal ultrasound and MRI，a developing technique for a developing patient［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2006，28:594-599.

［12］Cassart M，Massez A，Metents T，et al.Complementary role of MRI after sonogragphy in assessing bilateral urinary tract anomalies in the fetus［J］.Am J Roentgenol，2004，182(3):689-695.

［13］Huang YF，Chen WC，Tseng JJ，et al.Fetal intracranial hemorrhage(fetal stroke)l report of four antenatany diagnosed cases 8nd review of the Iiterature［J］.Taiw J Obstet Gynecol，2006，45:135-141.

［14］Kutuk MS，Yikilmaz A，Ozgun MT，et al.Prenatal diagnosis and postnatal outcome of fetal intracranial hemorrhage［J］.Childs Nerv Syst，2014，30(3):411.

［15］黄瑞丹，赵勇，彭剑峰，等.胎儿颅内出血产前超声诊断价值［J］.基层医学论坛，2012，16(19):2531.

［16］张海春，陈钟萍，肖祎炜，等.胎儿颅内出血的产前超声特征与妊娠结局［J］.中华医学超声杂志，2012，9(10):892.

［17］杜隽，钟玉敏，王谦，等.磁敏感加权成像在新生儿颅内出血中的应用研究［J］临床医学工程，2012，19(2):161-164.

［18］Van Gelder-Hasker ME，van wezel-Meijler G，De Groot L，et al.Periand intraventricular cerebral sonography in second-and-third-trimester high-risk fetuses:a comparison with neonatal ultrasound and relation to neurological development［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，22:110-120.

［19］黄兴涛，梁秀梅，陈静，等.低场MRI对新生儿颅内出血的诊断及预后分析［J］.重庆医学，2014，43(22):2916-2918.