系统性红斑狼疮妊娠时机选择在改善妊娠结局中的意义

沈明虹，杨 茵，孙 阳(福建医科大学省立临床医学院妇产科，福州 350001;通讯作者，E-mail:yangyin8995@126.com)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种自身免疫性结缔组织疾病，好发于育龄妇女，发病率为0.01%-0.4%。临床表现为多系统和器官功能受损的症状。其在妊娠妇女中的发病率为1/2 966［1］。系统性红斑狼疮妊娠后常反复发生自然流产、胚胎停育、胎死宫内、胎儿生长受限、早产及窒息等不良妊娠结局。本文通过对我院46例妊娠合并系统性红斑狼疮患者的临床资料进行回顾性分析，探讨影响妊娠合并系统性红斑狼疮的相关因素，分析妊娠合并SLE患者妊娠结局不良的主要原因，从而提出SLE的适宜妊娠时机，加强孕期管理，预防病情恶化及胎儿丢失，以提高产科质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取福建省立医院妇产科2003-01～2012-12间收治的46例妊娠合并SLE患者，年龄为18-38岁，平均年龄(26.8±4.4)岁。选取我院同期正常妊娠孕妇50例作为对照组，年龄为19-40岁，平均年龄(28.7±4.1)岁;43例定期产检，产检次数9-14次，未定期产检7例，产检次数1-5次;50例孕妇孕期或入院后各项化验及检查未见明显异常。

1.2 诊断标准及病情轻重评估

46例患者均以1997年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准为依据［2］，包括11项症状、体征和实验室检查(包括血清学、免疫学等)，符合其中的4项或4项以上者，且必须有一项为免疫学异常，即诊断为SLE。

1.3 分组标准

①指导性妊娠组:处于SLE控制期及缓解期达6个月以上妊娠者，即孕前经治疗病情缓解，已停用激素1年以上或小剂量强的松5-15 mg/d维持，已停用细胞毒性药物半年以上，如伴狼疮性肾炎，其血压、肾功能正常，24 h尿蛋白定量＜3 g/24 h，在医生指导下妊娠者，共25例;②非指导性妊娠组:孕前1年内SLE病情活动或孕期初发的SLE病例，共21例。

1.4 指导性妊娠组与非指导性妊娠组孕期治疗情况

①指导性妊娠组:25例孕期均定期产检，产检次数9-14次。孕前已停用激素者，妊娠后服用泼尼松5-10 mg/d;在孕前服用泼尼松5-15 mg/d者，妊娠后激素剂量加倍，其中2例同时服用羟氯喹0.1-0.4 g/d，3 例孕期因狼疮活动，增加泼尼松用量，最大剂量为20 mg/d。分娩后予甲强龙40 mg/d或氢化可的松100 mg/d静滴共3 d，或泼尼松加倍，3 d后酌情减量。②非指导性妊娠组:21例中孕期定期产检12例，产检次数7-14次;未定期产检9例，产检次数0-5次。孕前已确诊SLE者，孕前泼尼松用量17.5-30 mg/d，孕期均出现不同程度狼疮活动，最大剂量达60 mg/d，5例同时加用羟氯喹0.2 g-0.4 g/d。分娩后予甲强龙 40-80 mg/d 或氢化可的松100 mg/d静滴共3 d，或泼尼松加倍。4例入院后血凝提示高凝者，分娩前及产后24 h后予低分子肝素钠1支(6 250 U)/d皮下注射抗凝治疗。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用 χ2检验或 Fisher检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SLE组与对照组妊娠结局的比较

SLE组中指导性妊娠组成功分娩的有25例，足月分娩21例，早产4例，无妊娠丢失;胎儿生长受限(FGR)0例，胎儿宫内窘迫0例，新生儿窒息1例。非指导性妊娠组成功分娩16例，足月分娩8例，早产8例;妊娠丢失5例，胎儿丢失率23.8%，1例于孕8周自然流产，3例因狼疮活动分别于孕9周、19+6周及孕24周引产;FGR7例，胎儿宫内窘迫3例，新生儿窒息2例。对照组48例足月分娩，2例早产，FGR 0例，巨大儿5例，胎儿宫内窘迫2例，新生儿窒息1例(见表1)。

表1 SLE组与对照组妊娠结局比较

对SLE组(妊娠丢失者除外)与对照组进行分析表明，指导性妊娠组分娩时间及新生儿体重均小于对照组，而早产及新生儿窒息发生率比较差异无统计学意义。因对照组与指导性妊娠组FGR均为0例，故对两组FGR未进行比较。非指导性妊娠组与指导性妊娠组相比，早产及FGR发生率均较高，组间差异有统计学意义(P＜0.05);两组间新生儿窒息发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。非指导性妊娠组分娩时间和新生儿体重小于指导性妊娠组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 指导性妊娠组与非指导性妊娠组孕期并发症及结局比较

非指导性妊娠组孕期并发症如感染、心功能不全及多脏器功能衰竭的发生率均明显高于指导性妊娠组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表2)。非指导组孕期初次发病者病情多较重，4例以多脏器功能衰竭为首发表现，1例产后多脏器功能衰竭者未能及时确诊及病因治疗而死亡;3例治疗性引产。而指导性妊娠组无母婴死亡。

表2 指导性妊娠组与非指导性妊娠组孕期并发症的比较 例(%)

2.3 指导性妊娠组和非指导性妊娠组分娩方式的比较

指导性妊娠组成功分娩孕妇25例，剖宫产7例，剖宫产率28.0%;阴道分娩18例，阴道分娩率72.0%。非指导性妊娠组成功分娩孕妇16例，剖宫产14例(87.5%);阴道分娩 2 例(12.5%)。非指导性妊娠组剖宫产率明显高于指导性妊娠组，差异有统计学意义(χ2=13.8，P ＜0.05)。非指导性妊娠组剖宫产指征中以继发妊娠并发症(重度子痫前期、心功能不全、肺动脉高压及多脏器功能衰竭)为主，占64.3%(9/14);指导性妊娠组剖宫产指征中以瘢痕子宫、社会因素、产程异常及中央性前置胎盘等非妊娠并发症为主，占71.4%(5/7)，而妊娠并发症重度子痫前期仅占28.6%(2/7)。

2.4 新生儿红斑狼疮的发生情况

非指导性妊娠组有1例抗SSA抗体和抗SSB抗体阳性患者的新生儿双下肢见片状红色皮损，考虑为新生儿红斑狼疮皮疹(见图1)。指导性妊娠组没有新生儿发生红斑狼疮皮疹。

图1 新生儿红斑狼疮皮损

3 讨论

3.1 系统性红斑狼疮对妊娠结局的影响

妊娠期体内雌激素及泌乳素水平升高，可诱发免疫变态反应，加重受累的肾脏及心脏负担，诱发或加重SLE，恶化率达50%-60%，孕前及孕期病情活动者，孕产妇死亡率达2%-3%［3］。SLE对妊娠的影响主要表现为妊娠结局不良，包括流产、死胎、早产及FGR等［4］。妊娠合并SLE患者流产或死胎的发生率约为10%-35%，其受多种因素影响，包括疾病活动、肾脏损害、高血压、母体狼疮抗凝物(LA)阳性等［3，5］，尤其是合并肾功能障碍的患者，其胎儿丢失率高达34%-50%［6］。本研究中非指导性妊娠组胎儿丢失率较高23.8%(5/21)，考虑与其孕期SLE活动、病情未控制、并发症较多有关。

3.2 妊娠期及产褥期监护

①母体监测:SLE患者妊娠属高危妊娠，孕期应密切产检和风湿内科随诊，注意观察有无狼疮活动的临床症状和体征，如面部蝶形红斑、关节痛、口腔溃疡、光敏等。定期测量血压、体重、宫高及腹围，密切监测血常规、尿常规、生化、血凝功能、血沉、C-反应蛋白(CRP)及相关免疫学指标。本研究中妊娠合并SLE组共有7例并发感染，包括肺部感染、切口感染及足部感染等，故孕期及产后应注意患者有无发热等感染征象，早发现，早治疗。9例孕期初次发病的SLE患者病情多较重，并发症多，有4例以多脏器功能衰竭为首发表现，其中1例于产后出现多脏器功能衰竭未及时确诊而死亡，因此，对于不明原因的多脏器功能衰竭患者，应检查自身免疫全套以排除SLE。②胎儿及新生儿的监测:SLE患者的胎儿系高危儿，围生期应加强胎儿监护，早孕期B超确定胎龄，并了解胚胎发育情况，中孕期优生彩超检查排除胎儿畸形，必要时行胎儿超声心动图了解胎儿心脏受损情况。孕晚期加强胎心监护，指导患者自测胎动，如发现胎动及胎心异常，及时处理。新生儿红斑狼疮较少见，其以暂时性狼疮性红斑及先天性的心脏传导阻滞者为特征，仅出现在约1%有抗SSA(Ro)抗体和/或抗SSB(La)抗体的SLE妇女中。主要表现为环形红斑，伴或不伴有脱屑，类似亚急性皮肤型红斑狼疮的皮损表现，一般产后几周出现，也可出生后立即出现，持续数周至数月，皮损主要分布于头皮、眼眶周围、颜面及颈部等曝光部位。本研究非指导性妊娠组有1例抗SSA抗体和抗SSB抗体阳性患者的新生儿双下肢见片状红色皮损，考虑为新生儿红斑狼疮皮疹。

3.3 SLE患者妊娠时机的选择

SLE与妊娠相互影响，孕期密切监护的同时，妊娠时机的选择也至关重要。SLE患者妊娠期病情的恶化率与受孕时SLE的疾病状态密切相关［7］。本研究中指导性妊娠组均为孕前SLE病情处于缓解期及控制期达6个月以上者，孕期病情大多稳定，其早产率及FGR发生率均低于非指导性妊娠组，孕期并发症发生率明显低于非指导性妊娠组。非指导性妊娠组剖宫产率明显高于指导性妊娠组，与非指导性妊娠组孕前SLE病情控制不佳，孕期均有不同程度狼疮活动，妊娠并发症较多密切相关。

由此可见，SLE患者在疾病控制基础上选择缓解期及控制期作为妊娠时机，将有助于改善其妊娠结局。

［1］Keshita Y，Turumi Y，Touma S，et al.Successful delivery in a pregnant woman with lupus anticoagulant positive systemic lupus erythematosus treated with double filtration plasmapheresis［J］.Ther Apher，2001，5(1):22-24.

［2］曹泽毅.中华妇产科学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2004:691-694.

［3］Khamashta MA.Systemic lupus erythematosus and pregnancy［J］.Best Pract Res Clin Rheumatol，2006，20(4):685-694.

［4］Lark CA，Spitzer KA，Nadler JN，et al.Preterm deliveries in women with systemic lupus erythematosus［J］.J Rheumatol，2003，30(10):2127-2132.

［5］Gordon C.Pregnancy and autoimmune diseases［J］.Best Pract Res Clin Rheumatol，2004，18(3):359-379.

［6］Meyer O.Making pregnancy safer for patients with lupus［J］.Joint Bone Spine，2004，71(3):178-182.

［7］余海燕，刘兴会.妊娠合并系统性红斑狼疮［J］.实用妇产科杂志，2008，24(7):385-387.