关节镜微创治疗对创伤性复发性髌骨外脱位的影响

李钦文 彭冉冉 杨 俊

(山东省莱芜市莱城区茶叶口医院外科271132)

髌骨外脱位是临床常见骨科疾病，病因包括先天性和创伤性因素。由于髌骨反复脱位，膝关节不稳，容易造成髌股关节软骨损伤。早期矫正髌骨脱位，有利于预防髌股关节发生退行性骨关节炎。以往治疗髌骨脱位时常采用内侧支持带和关节囊的重叠缝合，但治疗效果均不理想。已有研究证实髌骨内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament，MPFL)是稳定髌骨位置并限制髌骨向外侧脱位的主要静力结构［1］，该韧带的损伤或者缺陷是先天性髌骨外脱位和创伤后髌骨反复性外脱位的关键因素。在2009年1月至2014年6月，我们采用关节镜微创治疗创伤性复发性髌骨脱位，取得了较理想的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 纳入标准(1)患者髌骨脱位均为外伤所致，髌骨脱位3次以上;伤后患膝明显肿胀及髌骨脱位～复位感，恐惧实验阳性，髌骨倾斜实验阳性。(2)影像学检查:X射线平片显示无股骨髁部发育异常，髌骨轴位X射线平片显示髌骨脱位或MRI检查示:髌股韧带有损伤或完全断裂表现，以及髌股关节面软骨不同程度的损伤表现。(3)排除患者膝关节部位的骨折，或合并心、肾功能衰竭或其它疾病的急性期。(4)符合伦理学原则，患者或家属自愿签署知情同意书。符合上述标准37例患者，采用随机分为对照组18例和治疗组19例。2组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(p＞0．05)，具有可比性。见表1

表1 2组患者一般资料表

1．2 治疗方法对照组采用常规的内侧支持带和关节囊的重叠缝合术。治疗组在关节镜下行重建内侧髌股韧带术。术后2组患者行常规康复训练，内容包括:术后1～3天于病床上行患肢直腿抬高训练及股四。头肌等1长收缩和踝关节屈伸练习及轻度推动髌骨，锻炼2术后周下可于患肢支具保护不负，重4下床活动术后周后开，始床上主动膝关节屈伸活动6～8周后。开始部分负重活动完全负重时间一般在术后。周治疗组的重建，内侧髌股，韧带术具体。操作方法如下常规、硬膜外麻醉，消毒铺巾上止血带，取膝关节前外侧入路前内侧入路先行关节、内探查关节镜下常规处理膝关节内，其他结构如半月板关节软骨损。伤以及增生的滑膜组织镜下提示髌，骨呈半脱位状态镜下探查髌。骨外侧支持带紧张情况紧张者行(外侧支持带松解术取同)种，异体肌腱或，自体半腱肌腱术3前cm根，据患者要“求Y”决定。在中点对折对折端缝线编制使肌腱呈形于2膝～3关cm节，股骨内上髁和收，肌结节交接处前缘作纵行3c切m口，暴露股骨内上髁使用空心钻。钻股骨隧道股骨端2以～一3cm枚，可吸收挤压螺钉固定，于髌骨内上缘纵行切口，显露髌骨内侧缘上端切开骨膜显露髌骨外缘骨质，以磨钻磨削皮质骨直至暴露部分松质骨并有新鲜渗血，以髌骨内缘中上1 /3 和中点做双束重建止点，置入2 枚缝线锚钉待用。

1．3 疗效评价2 组患者均于术前和术后2 周对膝关节功能和活动范围( range of motion，ROM) 进行评定，分别采用Lysholm［2］及ROM 评分。Lysholm 评分，满分100 分，分数越高越好， 84 分以上为膝关节功能正常; ROM 采用普通测角器测定膝关节活动度。术后6、12、18 个月对2 组患者进行门诊随访，同时进行Lysholm 及ROM 测量。

2 结果

2组患者术前Lysholm和ROM评分组间差异无统计学意义(p＞0．05);术后2周，2组患者膝关节Lysholm和ROM评分均较术前明显改善(p＜0．01);发现治疗组患者Lysholm和ROM评分改善显著优于对照组，差异有统计学意义(p＜0．01)。详见表2

表2 治疗组和对照组康复前、后膝关节Lysholm 和ROM评分比较

术后随访发现，治疗组与对照组分别有1例和5例发生再次脱位，其发生率为分别是1∕19和5∕18，2组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。

3 讨论

3．1 现代医学研究证明［3～4］MPFL是限制髌骨脱位的主要静力结构，MPFL提供了内侧支持带总张力的53%～60%，对限制髌骨外移起决定性的作用，特别是在膝关节伸直和屈曲的早期更为重要;同时研究还发现髌骨外侧脱位时100%发生MPFL不同程度的损伤，直接导致髌骨内侧近端限制结构松弛失效，而急性创伤性髌骨脱位中有约94%的病例合并MPFL的断裂，成为复发性髌骨脱位的危险因素，从而导致髌骨发生反复性脱位。

3．2 本研究结果发现2组患者治疗后膝关节Lysholm和ROM评分与组内术前比较均有改善，发现治疗组的膝关节Lysholm和ROM评分改善幅度均显著优于同时间点对照组，差异有统计学意义;随访发现治疗组创伤性复发性髌骨外脱位发生率为5．26%，对照组为27．78%，差异亦有统计学意义。这是因为急性髌骨脱位后撕裂的MPFL难以愈合，MPFL重建能够很好地恢复髌骨内侧的正常解剖结构，最大程度地恢复正常生物力学功能;其次关节镜在诊断和治疗关节内结构损伤和病变具有较大优势，关节镜下观察到髌骨外侧支持带明显紧张者，可行外侧支持带松解，这是由于髌骨外侧支持带紧张挛缩可造成髌骨向外倾斜，是复发性髌骨脱位的病理基础之一，外侧支持带松解是也是治疗创伤性髌骨不稳的一个环节［5］;关节镜还可以监测和评估髌股韧带重建后的髌骨轨迹和髌股关节动态匹配关系的恢复情况，调整韧带的到适合张力，到达最佳的紧张度。因此关节镜下采用外侧支持带松解结合解剖止点重建MPFL，最大程度的恢复髌骨的生物力学特性，并且缝线锚钉固定方法，对髌骨创伤小，且固定牢固确切。

综上所述，治疗组的患者在关节镜下行外侧支持带松解结合解剖止点重建MPFL术，能进一步提高疗效，有利于膝关节功能恢复，该法有利于临床推广和应用。但我们也认识到关节镜下虽可适当调整重建韧带的张力，但仍缺乏与韧带固定以及髌股关节活动轨迹相关的确切参考证据，需进一步探讨与研究。

［1］李冰，赵德伟，王卫明，等．关节镜辅助下小切口重建内侧髌骨韧带治疗创伤性复发性髌骨脱位［J］．中国骨与关节损伤杂志，2012，27:307 ～309．

［2］蒋协远，王大伟．骨科临床疗效评价标准［M］．第2版．北京:人民卫生出版社，2011:168～169．

［3］于春水，宣芸，李坤成，等．髌内侧支持带的解剖观测及临床意义［J］．中国临床解剖学杂志，2004，22(3):263 ～265．

［4］周红星，李钦宗，张保健，等．关节镜下自体腘绳肌重建内侧髌骨韧带治疗复发性髌骨脱位［J］．中国修复重建外科杂志，2012，26:683 ～685．

［5］Cossey AJ，Paterson R．A new technique for reconstructing the medial patellofemoral ligament．Knee，2005，12(2):93～98．