38例误诊或漏诊的小肝癌MRI征象分析

刘广远那 民庞 娟白宝华

38例误诊或漏诊的小肝癌MRI征象分析

刘广远①那 民①庞 娟①白宝华①

目的：探讨38例误诊或漏诊的小肝癌（small hepatocellular carcinoma， SHCC）的MRI征象。方法：分析误诊或漏诊的38例小肝癌MRI征象，各病例均经病理证实。结果：38例共发现43个病灶，其中36个病灶呈不典型MRI征象。结论：误诊或漏诊的小肝癌多为不典型MRI征象（36/43）。

小肝癌； 漏诊； 误诊； MRI征象

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤。肝癌发生与乙肝、丙肝、肝硬化密切相关[1]。当肝细胞癌表现为直径3 cm以下的单个结节或两个癌结节直径总和在3 cm以下者称为小肝癌（small hepatocellular carcinoma， SHCC）[2]。MRI检查是筛查小肝癌的主要方法之一，常规的采用GRE T1WI同反相位成像，中度加权FSE T2WI，三维容积超快速多期动态增强扫描T1WI，多数小肝癌呈T1WI稍低信号T2WI稍高信号，DWI高信号，在动脉早期或动脉晚期强化，门脉期造影剂退出呈相对低或等信号，延迟期呈相对低信号，此为小肝癌的典型MRI[3]，其诊断符合率可达90％以上[4]，但仍有部分病灶表现不典型。本文通过分析43个误诊或漏诊的小肝癌病灶MRI征象，探讨易误诊或漏诊的小肝癌MRI征象，以提高对小肝癌的诊断和鉴别诊断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收集经病理证实的38例共43个小肝癌病灶。男27例，女11例，男女比例约为2.45∶1，年龄31～82岁，平均（51.4±5.3）岁。其中有乙肝病史者25例，有丙肝病史者11例，肝硬化病史者13例，甲胎蛋白阳性者23例。

1.2 方法 所有患者均行MRI增强扫描。采用GE1.5T磁共振扫描仪，相控阵线圈。MR序列包括GRE T1WI同反相位成像，中度加权FSE T2WI（TE80-90ms），三维容积超快速多期动态增强扫描序列（Propel 1erLAVA）T1WI，经肘静脉穿刺，高压注射器注入钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）2.5 mL/kg，流速3 mL/s，注药后10 s开始扫描。

1.3 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件，分别对漏诊及误诊小肝癌病灶的MRI征象的正态计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

38例共发现43个SHCC病灶。漏诊11个病灶，误诊32个病灶。漏诊11个病灶中外生型8个病灶，其中具备典型MRI征象5例，不典型MRI征象3例；非外生型3个病灶均呈不典型MRI征象。误诊32个病灶均呈不典型MRI征象（图1所示即为一因MRI征象不典型而误诊的病灶）。35个病灶不典型MRI征象如下：22个病灶呈稍长T1信号，4个病灶呈短T1信号，9个病灶呈等T1信号；7个病灶在动脉期强化呈短T1信号，门静脉期和延迟期均为等信号灶；4个病灶在动脉期强化呈短T1信号，门静脉期亦呈短T1信号，延迟期为等信号或长T1信号；3个病灶在动脉期强化呈短T1信号，门静脉期和延迟期均为略短T1信号；13个病灶动脉期和门静脉期为等信号，延迟期为长T1信号；8个病灶在动脉期、门静脉期和延迟期均呈长T1信号；其中14个动脉期强化病灶中4个病灶动脉期病灶边缘强化，1个病灶动脉期呈中心部片状强化（见表1）。35个病灶中，长T2信号18个，等信号11个，短T2信号6个；DWI高信号19个，等信号13个，低信号3个。

图1 患者甲因MRI征象不典型而误诊的病灶注：a：患者甲2013年6月18日MRI扫描肝右叶后下段内侧见一长圆形长T1长T2信号，DWI呈高信号，增强扫描动脉期无强化，门静脉期呈环形强化，延迟呈等信号；b：2013年12月13日复查示肝脏后下段见一不规则团块状长T1长T2信号，DWI呈高信号，呈典型“快进快出”强化方式；术后病理为肝细胞癌

表1 35个SHCC病灶不典型MRI征象 个

3 讨论

本研究中43个SHCC病灶，漏诊11个病灶中外生型8个病灶，其中肝脏脏面侧7个病灶，膈面仅肝顶部1个病灶，所以肝脏脏面侧外生型小肝癌易漏诊。

43个SHCC病灶中，35个呈不典型MRI征象。绝大多数病灶T1WI为低信号，但部分呈等信号；发育不良结节恶变或不完全恶变者，病灶也可为等信号或高信号[5]。当病灶内有出血、脂肪变及纤维化时，会导致小肝癌信号的多样性[6]。本组T1WI等信号病灶9个，占35个不典型病灶的25.7％，发现T1WI高信号灶4个，占11.4％，总计37.1％。故而影像医师阅片时决不能放过不典型征象，同时结合AFP、肿瘤标志物CA125、CA199的结果，做出准确诊断[7-8]。

正常肝组织的血供是双重的，其中肝动脉供血占20％～25％，门静脉供血占70％～80％[9]。而SHCC主要由肝动脉供血，这样正常肝组织与SHCC的血供有较短的时间差，因此，典型的小肝癌MRI增强扫描在动脉早期或动脉晚期强化，门脉期造影剂退出呈相对低或等信号，延迟期呈相对低信号[10]。当小肝癌病灶肝动脉血供仅有轻度增加，还不足以使病灶在动脉期扫描呈高信号，而在门脉期由于病灶肝动脉血供轻度增加，补偿了门脉供血，故而亦呈略高信号，而延迟期由于门脉血供减少的不充分，仍呈等或高信号。病灶内组织成分的多样性，亦会导致瘤体强化程度的差异[11]。

综上所述，外生型（肝脏脏面侧病灶）及不典型MRI征象的小肝癌易漏诊或误诊。不典型小肝癌应主要与海绵状血管瘤、局灶性结节增生、炎性假瘤等鉴别，还应判别发育不良结节是否存在完全或不完全恶变。典型海绵状血管瘤呈长T1长T2信号，可见“亮灯征”，动脉期边缘强化，之后呈向心样强化，延迟期趋向等信号。肝转移瘤一般能够找出原发灶；呈长T1长T2信号，增强呈边缘环形强化，中心部轻度强化；多为多发，可见典型的“牛眼征”[12]。肝局灶性结节增生，MR各序列病变边缘清楚，信号均匀，接近正常肝实质，T1WI为等或稍低信号T2WI等或稍高信号，较有特征的表现是病灶中心可见代表纤维瘢痕组织的星状T1WI低信号T2WI高信号，增强扫描动脉期显著强化，门脉期、延迟期则迅速下降与肝脏等信号或稍高信号，动脉期中央瘢痕不强化，门脉期、延迟期强化反而明显且强化时间较长[13]。炎性假瘤呈T1WI低信号T2WI稍高信号，增强扫描呈边缘强化或整体均匀强化，也有层状强化和外周环形的延迟强化[14]。发育不良结节（DN）一般为T1WI高信号T2WI等信号或低信号，增强动脉期无明显强化，高级别DN及内含癌灶的DN有明显脂肪变，MR主要特点为结节中结节，即T2WI上低信号灶内见高信号，中央高信号在动脉期有强化[11]。另有学者报道，MRI扩散加权成像（DWI）对肝脏良恶性占位性病变的鉴别诊断亦有较高价值，恶性病变的ADC值低于良性病变[15]，笔者认为应加以利用。

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Analysis on 38 Cases Misdiagnosed or Missed Signs of Small Hepatocellular MRI

LIU Guang-yuan， NA Min， PANG J uan， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：061-063

Objective： To investigate MR imaging features of missed diagnosis and misdiagnosis in small hepatocellular carcinoma （SHCC）. Method： Thirty-eight missed diagnosis and misdiagnosis were analyzed， all the cases were confirmed as small hepatocellular carcinoma by pathology. Result： In all the cases， forty-three nidi were observed， and thirty-six nidi appear untypically. Conclusion： Some small hepatocellular carcinoma lack the specific MR imaging features， and are easy to misdiagnose， should be emphasized （36/43）.

Small hepatocellular carcinoma； Missed diagnosis； Misdiagnosis； MRI imaging features

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.021

2014-10-08） （本文编辑：王宇）

①辽宁省大连市第六人民医院 辽宁 大连 116031

刘广远

First-author’s address： The Sixth People’s Hospital of Dalian City， Dalian 116031， China