损伤控制外科应用于急性肠系膜静脉血栓形成的临床价值

何彦丰

损伤控制外科应用于急性肠系膜静脉血栓形成的临床价值

何彦丰

目的 探讨损伤控制外科理念应用于急性肠系膜静脉血栓形成治疗的临床价值。方法 回顾分析17例急性肠系膜静脉血栓形成患者的临床资料、治疗过程及最终疗效。结果 70.6%的患者手术成功，肠管连续性恢复，残留小肠平均（198.7±54.6）cm，3个月内无复发及死亡者；5例患者死亡，病死率低于文献报道传统治疗方法（P＜0.05）。结论 损伤控制外科治疗理念，强调迅速控制病情，分阶段治疗的原则。应用于急性肠系膜血栓形成临床效果显著。

损伤控制外科 肠系膜静脉血栓形成 临床应用 短肠综合征

肠系膜静脉血栓形成（MVT），是各种原因引起的血液在肠系膜静脉内回流障碍的一种内脏瘀血性疾病。其发病率约1.8/10万。该病起病急骤，病情危重，有报道其误诊率＞90%［1］，病死率＞60%［2］。损伤控制外科（DCS）是在处置严重创伤过程中总结出来的治疗理念，作者将其应用于急性肠系膜血栓形成的治疗过程中，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2004年3月至2014年3月本院收治的急性肠系膜静脉血栓形成患者17例，其中肠系膜上静脉血栓形成11例，肠系膜下静脉血栓形成6例，均通过血管造影（DSA）或术中探查确诊。DSA表现为造影剂在肠系膜上、下动脉处滞留时间延长，或出现造影剂反流，常见静脉期肠系膜影像变淡或是无影像，可见充盈缺损，3例患者还可见门静脉血栓形成。手术发现血栓位于肠系膜静脉分支内11例，累及主干6例、同时累及门静脉3例。肠管色泽晦暗，刺激失去活力，发生坏死，5例伴穿孔，可见脓液并伴腥臭味。一般临床资料见表1。本项目通过医院伦理委员会审议，严格执行知情同意原则，签署知情同意书。

表1 患者的一般临床资料（x±s）

1.2 方法 DCS理念用于治疗MVT，贯穿于治疗的始终。治疗采取三阶段治疗和Ⅱ期手术的方案。三阶段治疗主要是：第一阶段去除病因、取栓、去除坏死肠管。第二阶段为重症复苏、抗凝、溶栓。第三阶段在生命体征稳定的基础上行确定性手术。Ⅱ期手术主要是：Ⅰ期迅速切除坏死肠管并取出血栓，对于可疑坏死的肠管暂时保留，不强求肠管吻合，可将肠管外置，必要时可行腹腔开放，术后严密监测生命体征并持续溶栓治疗。Ⅱ期在患者病情稳定后，行手术吻合肠管，恢复肠管的连续性。

1.3 统计学方法 计量资料以（x±s）表示，计数资料以率表示，用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

17例患者中12例（70.6%）生存，8例取栓后经溶栓、抗凝治疗后康复，4例手术切除部分肠管（13～270cm），随访3个月无复发及死亡。5例死亡，其中2例小肠切除长度较长，＞400cm，患者及家属放弃治疗；2例术后再次形成血栓；1例发生不可控制的消化道大出血，病死率＜30%，优于文献报道的传统治疗的病死率（P＜0.05）。生存患者平均残留小肠长度为（198.7±54.6）cm，未发生短肠综合征，均不需要辅助肠外营养。

表2 损伤控制外科对MVT患者的疗效

3 讨论

根据血栓形成的原因把MVT分为原发性和继发性两种。其中继发性MVT约80%，而原发性MVT是指不伴有任何其他疾病的MVT。有报道认为血液中蛋白C和S缺乏、抗凝酶III缺乏、基因突变、纤溶酶原系统障碍等成为继发性MVT的病因。此外也有报道高血压、冠心病、巨细胞病毒感染及抗磷脂综合征等基础上发生MVT［3，4］。基于MVT的病因不同，其病理生理过程也不同。如在肝硬化、肿瘤或手术创伤基础上形成的MVT，常首先发生梗阻，然后逐渐向外周蔓延；而高凝状态导致的MVT，血栓首先出现在小分支，然后向主干蔓延。在肠系膜静脉血栓已经形成而侧支循环尚未充分建立时，主要临床表现是肠管充血、水肿和青紫；而后发生肠管出血性梗死，此时常有浆液性、血性渗出；最后肠管透壁性梗死。疾病过程中因大量液体丢失而发生水电解质紊乱；因肠管水肿、扩张，以及渗出、腹水而使腹内压力升高，致使膈肌活动受限，影响肺的气体交换进而降低动、静脉氧分压，而缺氧反过来又加剧了肠管的坏死；随着血管持续堵塞，肠管梗死加重，肠道内细菌（尤其厌氧菌）大量增殖并移位，导致严重的毒血症，甚至休克、多器官功能障碍综合征（MODS）［5～7］。上述病因及病理生理表现与本文中临床资料完全相符。

DCS是Stone等于1983年回顾性研究总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，最早提出的一种治疗理论。他认为创伤早期施行简单的外科手术控制损伤，较早期实施常规确定性手术可以明显降低病死率。Rotondo等的报道进一步确定了DCS的地位，并逐步建立了DCS三个阶段的原则：即快速控制伤情、复苏和确定性手术。1992年Burch等提出了低体温、凝血功能障碍和酸中毒之严重创伤三联征，目前认为，DCS是针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于致死性三联征相互促进而引起不可逆的生理损伤［8］。结合MVT的主要病因及病理生理表现，认为将DCS理论应用于该病的治疗是合理、可行的。在本资料中将这种阶段性修复的外科治疗策略应用于17例MVT的临床治疗中，有效降低病死率，提高生存率。

根据分阶段、有计划的原则，将MVT的治疗过程分为三个主要阶段。第一阶段行Ⅰ期手术：尽可能缩短手术时间，不强求恢复肠管连续性，切除已明确坏死肠管，对于可疑肠管可予外置并持续观察，不行肠管端端吻合，行造口术，术中取出血管栓子。第二阶段持续抗凝溶栓，并行重症监护治疗：（1）监测血小板计数、凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间，纠正高凝状态。（2）纠正酸碱、水电解质失衡。（3）预防感染、毒血症及脓毒血症。（4）观察患者腹部体征的变化并及时处理。（5）必要时使用呼吸机行呼吸支持；第三阶段，在患者病情稳定后（尤其是凝血状态及腹部炎症状态改善后）行Ⅱ期确定性手术，主要是切除不可逆病变的肠管、还纳Ⅰ期外置的肠管并恢复肠管连续性。其中Ⅰ期手术中肠管活力的判断是MVT处理时的主要难题。传统治疗方法是Ⅰ期切除吻合，就必须保证吻合口两端肠管的活力，因而为了防止肠管吻合后不愈合，或血栓继续蔓延导致肠管坏死，术中切除肠管较多，术后形成短肠综合征。或术中勉强将血供不足的肠管强行缝合，术后发生吻合口瘘、缺血、挛缩、梗阻以及其他并发症。而损伤控制外科强调快速控制伤情和复苏，不主张Ⅰ期行确定性手术。早期以去除坏死肠管和取出栓子为主要目标，尽可能缩短手术时间，避免不必要的操作，最大限度的保持患者生理状态。这样即防止了坏死肠管细菌繁殖、毒素吸收导致的脓毒血症，又避免了切除过多的肠管。Ⅱ期主要认为是纠正患者的酸中毒、低体温和凝血功能障碍，避免发生MODS。同时在术中取出栓子的基础上继续行抗凝溶栓治疗可以挽救坏死的肠管，为Ⅲ期行确定性手术保留更多活力肠管。

另外，损伤控制外科治疗MVT过程中应注意：（1）DSA是诊断MVT的金标准，但血管造影其毕竟是一种有创操作，具有一定的风险性［10］。故临床工作中当患者表现为明显的腹膜炎，并且CT、MRI等检查高度怀疑MVT时，应立即行剖腹探查。同时DSA也有其重要作用，如造影的同时行局部溶栓，还可用于术后血管再通或血栓进一步发展的监控。（2）MVT具有复发性，据报道复发大多发生在术后的＜30d［10，11］，故术后应继续抗凝治疗，以减少复发并提高存活率。目前主要应用的抗凝剂首选肝素，一般5000～7500U/次，1次/8h，将凝血时间维持在正常值2～3倍，10d后改用华法林，维持10周左右［12～14］。

1 周晓峰,孟庆义.D-二聚体和白细胞计数在急性肠系膜血管闭塞中的应用价值. 中国循证心血管医学杂志. 2014,6(1):48～51.

2 王刚,陈建立,张国志. 肠系膜静脉血栓形成的诊治进展. 河北联合大学学报(医学版). 2014,16(2):182～185.

3 徐健,陈建华,夏茜,等. 肠系膜上静脉血栓形成致肠坏死的诊治分析(附32例报道). 中国普外基础与临床杂志. 2012,19(4):406～410.

4 戴晓刚,王建宏,李树钧,等.急性肠系膜静脉血栓形成26例诊治体会.内科急危重症杂志. 2012,18(5):285～289.

5 Singal AK, Kamath PS, Tefferi A. Mesenteric venous thrombosis. Mayo Clin Proc. 2013,88(3):285～294.

6 柴东喆,张凡. 急性肠系膜静脉血栓形成保守治疗临床分析. 浙江创伤外科. 2012,17(2):235～236.

7 Harnik IG, Brandt LJ. Mesenteric venous thrombosis. Vasc med. 2010,15(5):407～418.

8 龚剑峰,朱维铭,吴性江,等.急性肠系膜缺血性疾病的损伤控制性处理. 中华胃肠外科杂志. 2010,13(1):22～28.

9 段鹏飞,李晓强,钱爱民,等. 急性肠系膜上静脉血栓形成的手术及介入治疗. 中华普通外科杂志. 2013,28(7):504～508.

10 杨硕菲,吴性江,黎介寿. 肠系膜上静脉血栓的进阶式诊疗. 中华胃肠外科杂志. 2014,17(5):516～522.

11 古玲玲,侯万玉,陈峰.深静脉血栓形成危险因素及诊断的研究进展. 中华临床医师杂志(电子版). 2012,6(5):1243～1246.

12 李逢春,刘广琥,刘枫,等.双源CT血管成像诊断急性肠系膜缺血价值. 中华实用诊断与治疗杂志. 2014,28(1):35～36.

13 田国标,狄长安,王艳明,等.猪肠系膜上动脉栓塞模型建立及血液学变化研究. 中华全科医学. 2014,12(5):835～838.

14 魏小龙,冯睿,裴轶飞,等.急性肠系膜静脉血栓形成41例临床分析.中国血管外科杂志(电子版). 2011,3(4):229～233.

15 Zerem E, Imamovié G, Susié A, et al. Step-up approach to infected necrotizing pancreatitis: a 20-year experience of percutaneous drainage in a single centre. Dig Liver Dis. 2011,43(6):478～483.

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