血管内栓塞治疗颅内后交通动脉瘤疗效分析

周江 朱光耀 陈茂送 孙成丰 丁方

血管内栓塞治疗颅内后交通动脉瘤疗效分析

周江 朱光耀 陈茂送 孙成丰 丁方

目的 探讨后交通动脉瘤血管内栓塞治疗的适应证及并发症的防治。方法 回顾性分析113例血管内栓塞治疗后交通动脉瘤患者的临床资料及随访结果。应用弹簧圈单纯栓塞82例，支架辅助26例，双导管技术2例，球囊辅助1例。结果 113例中111例成功栓塞，术中死亡1例，术中栓塞失败1例，术后死亡3例。术后DSA造影结果按Raymond分级：I级83例，II级19例，III级9例。出院时无神经功能障碍96例，轻度神经功能障碍9例，重度障碍3例。全部病例随访3～40个月，均病情稳定，无再出血及新发神经功能障碍。38例伴动眼麻痹症状，23例完全恢复、15例部分恢复。结论 血管内栓塞是治疗后交通动脉瘤的一种微创、安全且有效的治疗方法。

后交通动脉瘤 血管内栓塞 支架辅助

后交通动脉瘤是最常见的颅内动脉瘤，约占所有的颅内动脉瘤的近1/2［1］，其破裂出血即引起自发性蛛网膜下腔出血，而未破裂的常以动眼神经麻痹为首发症状。近年来，随着神经介入技术和介入材料的迅速发展，绝大多数后交通动脉瘤可通过血管内治疗。自2009年10月至2014年3月本院共收入308例颅内动脉瘤患者，位于颈内动脉后交通段的动脉瘤139例，其中113例进行了血管内栓塞治疗，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 113例血管内栓塞治疗患者中男52例，女61例；年龄29～89岁，平均52岁。96例患者以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状，突发剧烈头痛伴呕吐、不同程度的意识障碍，其中伴有动眼神经麻痹者21例。17例患者以动眼神经麻痹为首发症状，无蛛网膜下腔出血，表现为同侧眼睑下垂，瞳孔散大。术前Hunt-Hess分级：0级17例、Ⅰ级24例、Ⅱ级39例、Ⅲ级26例、Ⅳ级7例。全部患者均经DSA造影证实为后交通动脉瘤，动脉瘤最大径为2～18 mm，其中瘤颈＞4 mm或瘤体与瘤颈比＜2的宽颈动脉瘤36个。

1.2 治疗方法 血管内栓塞治疗由5位有经验的神经介入医师其中2人组合完成。局麻或全麻下行脑血管造影，Seldinger技术穿刺右股动脉，置入6F动脉鞘，5F造影导管行全脑血管造影及载瘤血管3D成像，必要时给予压颈试验，了解动脉瘤的形态、大小、颈宽、与载瘤动脉关系和后交通动脉代偿情况等信息。经由2位神经介入医师及2位神经外科医师讨论，确定选择介入治疗。全麻、全身肝素化，将6F导引导管送入载瘤侧颈内动脉C1椎体水平。如考虑植入支架，破裂动脉瘤予术前2h氢氯吡格雷片及阿司匹林片各300mg塞肛，未破动脉瘤术前予口服氢氯吡格雷片75mg及阿司匹林片100mg，服用3d。根据3D成像选择工作角度，塑形微导管在微导丝配合下超选进入动脉瘤腔内；选择合适的弹簧圈，在路图下行血管内栓塞。

1.3 术后处理 单纯栓塞患者肝素自然代谢2h后拔鞘，穿刺侧下肢制动24h。如植入支架患者拔鞘后应用封堵器，第2天起服用氢氯吡格雷片75mg及阿司匹林片100mg。术后第2天行腰大池置管或穿刺引流血性脑脊液，对于有较多脑室积血或脑积水征象者，术后即行侧脑室外引流术。术后微泵静脉推注尼莫地平预防血管痉挛，同时予“3H”疗法，出院后继续服用氢氯吡格雷片75 mg/d，持续3个月；阿司匹林肠溶片100 mg/d，持续1年。如患者高龄，同时合并糖尿病、高血压或高血脂等基础疾病者，予长期服用阿司匹林肠溶片。3～6个月后行DSA造影复查。

2 结果

113例患者中，全麻插管时动脉瘤破裂出血致死1例；1例后交通巨大动脉瘤在上支架导管时发生瘤颈破裂出血，放弃手术。完成栓塞的111例中，82例采用弹簧圈单纯栓塞（图1A，1B），26例予支架辅助栓塞（图2A～2C），采用双导管技术2例，球囊辅助栓塞1例。栓塞过程中动脉瘤破裂3例，继续栓塞后止血；弹簧圈飞圈1例，使用solitaire支架取回；术中发生血栓事件3例。术后DSA造影结果按Raymond分级：I级83例，II级19例，III级9例。出院时按GOS评分评定预后，其中恢复良好无神经功能障碍96例，轻度神经功能障碍9例（不包括动眼麻痹），重度障碍3例，死亡3例。38例伴动眼麻痹症状者均有不同程度好转。死亡病例中，1例为术后早期再出血，1例溶栓死亡，另1例为术前Hunt-Hess分级IV级患者。其余病例随访3～40个月，均病情稳定，无再出血及新发神经功能障碍病例。1例动脉瘤复发，再次栓塞后治愈。

图1 A 左侧后交通动脉瘤

图1 B 动脉瘤单纯弹簧圈填塞

图2 A 右侧后交通宽颈动脉瘤

图2 B 部分填塞后释放Enterprise支架

图2 C 支架辅助弹簧圈动脉瘤致密填塞

3 讨论

目前颅内破裂动脉瘤的病因治疗方法有开颅动脉瘤颈夹闭术和血管内介入栓塞术。ISAT研究显示［2］，栓塞组的病死率及并发症率显著低于手术夹闭组。美国2012版《动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南》及《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013）》建议对于血管内治疗及外科手术均适合的动脉瘤患者，首先考虑血管内治疗［3，4］。由于支架辅助技术已渐趋成熟［5，6］，拓宽了宽颈动脉瘤的血管内栓塞治疗。尤其对于后交通动脉瘤，由于载瘤动脉管径大，支架容易到位及释放，使大多数后交通动脉瘤可以通过血管内栓塞进行治疗。作者认为：（1）伴有动眼神经麻痹的未破裂后交通动脉瘤，应尽快手术，避免导致破裂出血；Hunt-Hess I～III级的患者，应早期行干预；对于Ⅳ级的患者，如全身状况情况允许，也可积极介入治疗。（2）对于后交通动脉代偿不充分，考虑血管内治疗可能闭塞后交通动脉的宽颈动脉瘤，采用开颅手术治疗。（3）对于血管条件差或严重扭曲的患者，在neuron导管或颈总动脉穿刺等技术辅助下亦可考虑选择介入治疗；如评估后预计致微导管仍难以到位的，放弃介入治疗。（4）对于合并颅内较大血肿者，优先考虑开颅手术治疗。对于合并脑积水者，如介入栓塞不困难，首先介入治疗，术后行侧脑室外引流手术。（5）高龄或合并其他危险因素者，也推荐行血管内栓塞治疗。

动脉瘤术中破裂是最常见也是最危险的并发症，文献［7］报道发生率为3.6%。本组发生5例动脉瘤破裂出血。栓塞过程中若发现微导管位置或弹簧圈形态与动脉瘤形状不一致，同时出现血压升高、心率加快，需高度怀疑动脉瘤破裂。手推造影发现造影剂外溢，可明确动脉瘤破裂。应迅速中和肝素、控制血压，切不可回撤弹簧圈及微导管，应继续推送弹簧圈，边推送、边缓慢将微导管撤至动脉瘤腔内再次快速栓塞，直至造影证实造影剂无外溢。术毕立即行CT检查，了解脑出血及脑积水等情况，选择适当的后续治疗。亦有报道［8］认为术中发生动脉瘤破裂出血时，应迅速停止填塞、中和肝素、复查CT，若中线移位明显时选择开颅夹闭动脉瘤。考虑复查CT、开颅术前准备及术中暴露过程中，动脉瘤仍可能继续出血，导致病情恶化。作者认为应优先考虑继续填塞止血。

栓塞过程中血栓事件是造成手术并发症的主要原因。本组发生3例血栓事件。3例均行尿激酶溶栓，动脉再通。但第3例出现血栓再次形成，继续尿激酶溶栓时动脉再通，动脉瘤亦发生破裂，患者最终死亡。Sluzewski等［9］在动脉瘤栓塞时采用肝素静脉注射+动脉导管滴肝素生理盐水，这样既可达到局部高浓度肝素，避免血栓，又可以减少全身负荷量肝素化导致出血的危险性。应用支架辅助技术时，需根据造影结果，预先设计手术方案及操作步骤，避免反复操作。发生血栓事件进行溶栓时，微导管应越过动脉瘤，避免因溶栓造成动脉瘤破裂，同时辅助机械碎栓或取栓，效果可能更好。另外，刘加春等［10］使用替罗非班在血栓事件中溶栓也取得了良好的效果。

颅内动脉瘤介入治疗的风险显著低于夹闭手术，但其复发率和再出血率明显高于显微夹闭术，文献报道其复发率为2.5%～20%［11，12］，再出血率2.4%［5］，多见于不完全栓塞、宽颈或巨大动脉瘤［13］。研究表明介入治疗的复发率及再出血率均与栓塞程度密切相关［13，14］，故动脉瘤的介入治疗应以致密栓塞动脉瘤为目标。HELPS研究证实hydrocoil可以显著提高动脉瘤的栓塞密度［15］，作者在栓塞过程中也较多使用hydrocoil以降低动脉瘤复发率。对于未致密栓塞的动脉瘤建议术后3个月复查DSA，以及时发现并处理，防止动脉瘤的再出血。对于致密栓塞的动脉瘤，建议术后6个月复查DSA。Sandra等［11］认为对于＜10mm且非基底动脉顶端的动脉瘤，若术后6个月复查仍致密栓塞者，在栓塞术后首个5～10年不需复查及再次治疗。对于破裂或未破裂的后交通动脉瘤，血管内介入治疗亦可有效治疗其所致的动眼神经麻痹。

1 Mcocco J,Evan R,Ricardo J,et al. Preoperative prediction of longterm outcome in poor-grade aneurismal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery,2006,59(3): 529～538.

2 Molyneuxa AJ,Kerra RS,Birksb J,et al. Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage,death,or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT): long-term follow-up. Lancet Neurol,2009,8(5):427～433.

3 Connolly ES Jr,Rabinstein AA,Carhuapoma JR,et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke,2012,43(6):1711～1737.

4 中华医学会神经外科学分会神经介入学组.颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013).中华医学杂志,2013,93(39):3093～3103.

5 Piotin M,Blanc R,Spelle L,et al. Stent-assisted coiling of intracranial aneurysms: clinical and angiographic results in 216 consecutive aneurysms. Stroke,2010,41(1):110～115.

6 Jahshan S,Abla AA,Natarajan SK,et al. Results of stent-assisted vs nonstent-assisted endovascular therapies in 489 cerebral aneurysms: Singlecenter experience. Neurosurgery,2013,72(2):232～239.

7 Gallas S,Pasco A,Cottier JP,et al. A multicenter study of 705 ruptured intracranial aneurysms treated with Guglielmi detachable coils. AJNR Am J Neuroradiol,2005,(26):1723～1731.

8 袁中顺. 弹簧圈介入栓塞治疗破裂性颅内动脉瘤105例临床研究. 中外医疗,2011,30(28):7～8.

9 Sluzewski M,Rooij WJ,Guus N. Late rebleeding of ruptured intracranial aneurysms treated with detachable coils. AJNR Am J Neuroradi ol,2005,26(10):2542～2549.

10 刘加春,刘玲王,王大明,等.替罗非班在支架辅助栓塞颅内动脉瘤中的初步应用.中国脑血管病杂志,2012,9(4):189～193.

11 Sandra PF,Marieke ES,Rooij WJ. Late Reopening of Adequately Coiled Intracranial Aneurysms: Frequency and Risk Factors in 400 Patients With 440 Aneurysms. Stroke,2011,42(5):1331～1337.

12 Ferns SP,Sprengers ME,Rooij WJ,Rinkel GJ. Coiling of intracranial aneurysms:a systematic review on initial occlusion and reopening and retreatment rates. Stroke,2009,40(8):523～529.

13 Campi A,Ramzi N,Molyneux AJ. Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT). Stroke,2007, 38(5):1538～1544.

14 Fleming JB,Hoh BL,Simon SD,et al. Rebleeding risk after treatment of ruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg,2011,114(6):1778～1784.

15 White PM,Lewis SC,Gholkar A,et al. Hydrogel-coated coils versus bare platinum coils for the endovascular treatment of intracranial aneurysms(HELPS): a randomised controlled trial. Lancet,2011, 377(9778): 1655～1662.

Objective To summarize the experience of endovascular treatment of posterior communicating artery aneurysms and discuss the indications and complications of the embolization. Methods The clinical data of 113 cases of posterior communicating artery aneurysms treated by endovascular embolization was retrospectively reviewed. 82 cases were embolized with detachable coils only; 26 cases had stent assist; 2 cases were treated with double microcathaters and 1 cases were treated with balloon remodeling technique. Results 111 of 113 cases were embolized successfully. According to Raymond grading for the immediate occlusion of the aneurysm，grade I was obtained in 83，grade II in 19 and grade III in 9 cases. Of 111 patients，96 were recovered well，9 mildly disabled，3 were severely disabled and 3 patients died after the embolization. All the patients were in stable condition and no newly-developed neurological dysfunction or rebleeding was observed within 3～40 months. Conclusions Endovascular embolization was a minimally invasive，safe and effective method for treatment of posterior communicating artery aneurysms.

Posterior communicating artery aneurysm Endovascular embolization Stent assist

315040 浙江省宁波市医疗中心李惠利医院神经外科