综合干预对铜陵市第四人民医院Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用的效果评价

郑超 张振财 丁智红

（铜陵市第四人民医院，安徽铜陵244000）

综合干预对铜陵市第四人民医院Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用的效果评价

郑超 张振财 丁智红

（铜陵市第四人民医院，安徽铜陵244000）

目的：评价我院干预措施对Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用的效果。方法：采用回顾性调查方法，对我院干预实施前2012年1月至3月和干预后2013年10月至12月的Ⅰ类切口病历进行统计分析并作对照研究。结果：通过两年干预，我院Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防使用率明显降低（P<0.05），由98.91%降至38.37%；联合用药的比例明显下降（P<0.05），下降了15.92%；术后人均预防用药时间和平均住院天数均显著下降（P<0.05），分别下降了4.67天和1.93天；用药适应症和给药时机合理比例均明显上升（P<0.05）。但仍然存在无适应症用药、药品选择不正确等现象。结论：我院综合干预措施行之有效，可明显提高Ⅰ类切口围手术期抗菌药预防应用的合理性；但仍有待加大力度，进一步规范化管理。

综合干预；一类切口；围手术期；抗菌药物

围手术期预防使用抗菌药物在一定程度上降低手术部位感染的发生率，但不合理的应用可以引起细菌耐药或带来真菌的二重感染以及增加患者经济负担等问题。据张振财等[1]的调查研究结果表明我院Ⅰ类切口围手术期滥用抗菌药物现象比较突出，因此规范本院Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用刻不容缓。我院于2012年开始按照《抗菌药物临床应用指导原则》[2]和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称“38号令”）要求[3]，对Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用进行干预。本文旨在对干预前、后各3个月我院Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用情况进行对比研究，以评价我院干预措施对Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用的效果。

1.资料与方法

1.1 资料来源

在我院病案室随机抽取2012年1-3月出院并接受Ⅰ类切口手术中的103份病历作为非干预组，2013年10-12月出院并接受Ⅰ类切口手术中的93份病历作为干预组。剔除有以下情况的病历：术前因进行过侵袭性操作或明确感染因素而使用过抗菌药物的病历；未完成治疗，自己要求出院的病历。非干预组剔除11例（纳入92例），干预组剔除7例（纳入86例）。

1.2 方法

我院自2012年1月开始对Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用进行干预，根据Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用情况调查表内容（内容包括科别、住院号、年龄、性别、手术名称、药物名称、总剂量、术前用药时间、术中用药时间和术后用药时间），对非干预组3个月（即2012年1-3月为非干预组）和干预组3个月（即2013年10-12月为干预组）进行统计分析。按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称“38号令”）要求，结合我院实际情况，制定我院《Ⅰ类切口围手术期预防性应用抗菌药物合理性评价表》（见表1），判断抗菌药物使用合理与否。

表1 Ⅰ类切口围手术期预防性应用抗菌药物合理性评价表

1.3 干预措施

我院于2012年开始对Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用进行综合干预。实施了由医院药事管理与药物治疗学委员会制定，相关职能科室参与的一系列干预措施。

1.3.1 病历点评

由药剂科临床药学室处方点评小组成员每月初对上个月Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用情况进行回顾性调查分析，将患者科别、住院号、年龄、性别、手术名称、药物名称、总剂量、术前用药时间、术中用药时间和术后用药时间等相关内容填入调查表。小组成员对调查表内容做统计分析并对预防用药合理性作点评。对抗菌药物使用存在疑问或医生对点评结果有异议的情况提交给药事管理与药物学委员会处理。药剂科把统计结果和点评结果公布到每期的药讯上并上报给医务处。

1.3.2 制定相关奖惩措施

发现抗菌药物使用不合理情况时，首先由临床药师在适合的场合及时与使用抗菌药物的医生进行沟通，限时整改。限时不改者，由医务处根据点评结果约谈不合理用药的医生，并协同其他相关职能科室，采取相应的经济惩罚措施。对屡教不改者，将其行为记录入医德档案，对严重违规使用抗生素者，暂停其处方权。

1.3.3 定期进行Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用专题培训

由药剂科、医务处和科教科共同组织对全院医师、药师进行Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用知识和规范培训。每次培训结束后，进行相应的理论知识考试。对考核合格的医师授予相关的处方权，对考核不合格的医师及药师进行强化培训。对存在抗菌药物不合理使用突出的科室，由医务处与相关科室负责人沟通，点出其存在的突出问题，望其持续改进。

1.3.4 根据感染科抗菌药物检测情况，调整抗菌药物品种

药剂科根据每月院感科公布的医院感染通讯，对病原菌分布及耐药情况进行分析和评估。若出现对现有抗菌药物品种严重耐药情况，上报医院药事管理与药物治疗学委员会以调整抗菌药物品种。

1.3.5 定期总结阶段性成果和存在的问题

由临床药学室处方点评小组成员，定期（每三个月）对实施干预措施取得的成绩和存在的不足进行总结。药剂科主任在每季度召开的药事管理和药物治疗学委员会上汇报总结结果。对干预措施存在的不足提出改进，以备更好的提高医师抗菌药物合理应用水平。

1.4 统计学处理

调查统计数据采用SPSS 13.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组之间计量资料比较进行t检验；计数资料采用2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 一般资料

由表2可知，干预前、后2组的男女性别比例和平均年龄均无显著差异(P＞0.05)，两组数据具有可比性。

表2 非干预组、干预组患者基本信息

与非干预组比较：*P＞0.05，#P＞0.05

vs.non-intervention group：*P＞0.05，#P＞0.05

2.2 抗菌药物使用情况

2.2.1 干预前、后两组患者抗菌药物使用率比较

由表3可知，我院通过近两年的综合干预，Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用率明显降低（P＜0.05）。与非干预组相比，使用率下降了60.54%。干预后Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用率为38.37%，这与卫生部规定Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用率不超过30%的要求仍有一定差距。

表3 干预前、后两组患者抗菌药物使用率比较

与非干预组比较：*P＜0.05

vs.non-intervention group：*P＜0.05

2.2.2 干预前、后两组患者联合用药情况比较

由表4可知，通过近两年的干预，患者单药使用的比例明显上升（P＜0.05），与非干预组相比，比例上升了17.02%；患者两药联用的比例明显下降（P＜0.05），与非干预组相比，比例下降了15.92%。

表4 干预前、后两组患者联合用药情况对比

与非干预组相比：#P＜0.05，*P＜0.05

vs.non-intervention group：#P＜0.05，*P＜0.05

2.2.3 干预前、后Ⅰ类切口围手术期术后人均预防用药时间和平均住院天数对比

由表5可知，通过近两年的干预，Ⅰ类切口围手术期术后人均预防用药时间和平均住院天数都明显下降（P＜0.05）。与非干预组相比，术后人均预防用药时间和平均住院天数分别下降了4.67天和1.93天。

表5 干预前、后Ⅰ类切口围手术期术后人均预防用药时间和平均住院天数对比

与非干预组比较：*P＜0.05，#P＜0.05

vs.non-intervention group：*P＜0.05，#P＜0.05

2.2.4 干预前、后Ⅰ类切口围手术期预防应用抗菌药物合理性比较

如表6所示，通过近两年的干预，用药适应症和给药时机合理性得到显著提高（P＜0.05）。

3.讨论

3.1 抗菌药物预防使用适应症

本次对比研究发现，预防用药病例中具有适应症的病例比例，由干预前的23.08%增至干预后的54.55%，说明干预措施效果显著，与国内研究相近[4]，但仍高于卫生部的要求。

表6 干预前、后Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用合理性比较

与非干预组比较：aP＜0.05，bP＜0.05，cP＜0.05，dP＜0.05

vs.non-intervention group：aP＜0.05，bP＜0.05，cP＜0.05，dP＜0.05

由表3可见，我院Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防性使用率，由干预前的98.91%降至干预后的38.37%，这与卫生部规定Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用率不超过30%的要求[5]仍有一定差距。其原因主要有以下两点：一是部分临床医生如外科腹股沟斜疝修补术等仍存在无适应症用药现象。二是骨科Ⅰ类切口外科手术例数在Ⅰ类切口外科手术中占有一定比例，而我院骨科手术常常涉及异物植入。如骨折内固定术、人工关节置换术等，这些手术往往需要考虑预防用药。

3.2 联合用药

根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称“38号令”）要求，预防用药应根据适应症及手术部位可能感染的病原菌，选用窄谱、价廉、安全、有效的抗菌药物，不应盲目联用或替换，否则会造成重复用药、资源浪费、药品不良发生率上升以及加重患者的负担[6]，综上所述，Ⅰ类切手术不推荐联合用药。由表4可见，通过近两年的干预，联合用药的比例显著下降，由干预前的21.98%降低到干预后的6.06%，虽然有统计学意义，但联合用药的现象仍然存在。其原因有两点：一是有些科室医生有一定的用药习惯，药物使用比较随意。二是部分医生对围手术期预防用药有一定的认识误区，认为使用窄谱抗菌药物，可能会增加切口感染机会。

3.3 预防用药时间及住院时间

由表5可见，通过近两年的干预，Ⅰ类切口围手术期术后人均预防用药时间和平均住院天数分别下降了4.67天和1.93天，这具有重要意义。因为一方面可以减少药物资源浪费，减少细菌耐药的发生。另一方面由此住院费用也得到明显下降。

3.4 抗菌药物预防应用的合理性

由表6所示，本院通过近两年的综合干预，用药适应症和给药时机合理性得到显著提高。非干预组与干预组在用药适应症、术前给药、术中给药和术后给药指标方面合理比例分别上升了31.47%、22.24%、6.59%和80.72%。但药物选择合理比例无明显差异，且都不合理。Ⅰ类切口手术主要感染危险是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），对预防手术感染应选用对葡萄球菌作用较强的第一代头孢菌素和对革兰氏阴性杆菌兼有作用的第二代头孢菌素，对皮试过敏患者可选用克林霉素，但本院Ⅰ类切口围手术期预防使用的药物几乎都是头孢西丁。而头孢西丁属于头霉素类，它不仅对部分革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌有效对厌氧菌也有效，因此选用头孢西丁不合理。引起药物选择不合理原因主要有以下两点：一是按规定选择使用的抗菌药物有些耐药性高，有些医保或农保不得报销，因此医生在规定范围内可选择的药品品种较少。而头孢西丁在临床上抗菌效果较好，同时是我院医保和农保都可以报销的的几种抗生素之一。二是医生对卫生部规定的药物选择原则理解不到位，没有对药物选择合理性引起足够的重视。总而言之，虽然引起药物选择不合理的原因是多方面的，有主观原因和客观原因，但是这恰恰凸显出我院综合干预措施的不足之处。因此接下来，本院应加强对医生的培训，强化医生合理选择药物的观念，减少不合理用药。

综上所述，我院制定的综合干预措施是可行和有效的。通过近两年的干预，Ⅰ类切口围手术期预防用抗菌药物不合理现象得到明显改善。与此同时，我院综合干预措施也存在不足之处，接下来应该将提高药物选择的合理性作为今后工作重点。抗菌药物滥用是长期普遍存在的现象[7-10]，干预措施取得成绩也可能是暂时的，应建立健全合理应用抗菌药物管理的长效机制，发挥临床药师在推动临床合理用药中的作用，定期开展对医生的培训，强化医生合理用药的观念，制定切实可行的经济奖惩措施。

[1]张振财,丁智红.围手术期抗菌药物预防使用情况分析[J].安徽医学,2012,33（3）:336-337.

[2]卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285.

[3]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.

[4]智勇刚,张永军,彭曦,等.围手术期抗菌药物预防应用的干预研究[J].中国药房,2010,21（22）:2034-2037.

[5]卫生部医政司.2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案[Z].卫办医政发[2012]32号.

[6]李炜清,李铭,严祖佑,等.144例Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期预防性应用抗菌药物干预前后对比分析[J].中国医药学杂志,2009,29（9）:741-745.

[7]孙茜.妇科围手术期预防使用抗菌药物的干预对照研究[J].天津药学,2008,20（2）:42-44.

[8]Lieber M.The problem of antibiotic resistant bacteria.The important role of environmentally responsive mutagenesis,its relevanceto a new paradigm that may allow a solution[J]. Theor Biol Forum,2011,104(1):91.

[9]肖永红.细菌耐药:挑战与对策[J].中国执业药师,2011,8（6）:3-8.

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（责任编辑：夏万夫）

R978.1

A

1671-752X（2015）03-0032-04

2015-05-18

郑超（1988-），男，安徽无为人，铜陵市第四人民医院临床药师，硕士，研究方向：临床药学。