老年高血压患者动脉僵硬度与血压变异性的关系

邱萌，朱昀，张福春

老年高血压患者动脉僵硬度与血压变异性的关系

邱萌，朱昀，张福春

目的：探讨老年高血压患者动脉僵硬度与血压变异性（BPV）的关系。

方法：选择老年高血压患者234例进行动脉僵硬度检测及24小时动态血压监测，以血压读数的标准差表示血压变异性，根据臂踝脉搏波传导速度（baPWV）实测值超过标准值的百分比分为动脉正常组（n=44）、动脉轻度硬化组（n=72）、动脉中度硬化组（n=78）、动脉重度硬化组（n=40），比较四组血压监测数据、血压变异性、血生化指标并分析与baPWV的相关性。

结果：①四组患者高密度脂蛋白胆固醇、24小时平均舒张压、昼间平均舒张压、24小时平均收缩压及舒张压的标准差、 昼间平均收缩压及舒张压的标准差、夜间平均舒张压的标准差比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。②baPWV增高的百分比与患者年龄、24小时收缩压的标准差、24小时舒张压的标准差、昼间收缩压的标准差、昼间及夜间舒张压的标准差呈正相关（r值分别为0.320、0.210、0.373、0.315、0.306和0.184；P均＜0.01），与高密度脂蛋白胆固醇呈负相关（r=-0.178；P＜0.01）。③患者年龄、24小时平均收缩压的标准差、24小时平均舒张压的标准差、昼间平均收缩压的标准差为baPWV的独立危险因素。

结论：老年高血压患者动脉僵硬度与血压变异性密切相关。

臂踝脉搏波传导速度；高血压；血压变异性；老年人

Methods: A total of 234 senile patients with hypertension were enrolled. The patients were examined by 24h ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), BPV was identified by the standard deviation (SD) of blood pressure value. Based on increased percentage of baPWV, the patients were divided into 4 groups: Normal artery group, n=44, Mild arterial stiff group, n=72, Moderate arterial stiff group, n=78 and Severe arterial stiff group, n=40. The 24h ABPM results, BPV, biochemical indexes and their relationship to baPWV were compared among different groups.

Results:①The HDL-C level and 24hDBP, dDBP, 24hSBPSD, 24hDBPSD, dSBPSD, dDBPSD, nDBPSD were significantly different among each group, all P＜0.05. ②The increased percentage of baPWV was positively related to the age and 24hSBPSD, 24hDBPSD, dSBPSD, dDBPSD, nDBPSD, while negatively related to HDL-C level, all P＜0.05. ③The age and 24hSBPSD, 24hDBPSD, dSBPSD were the independent risk factors for baPWV elevation.

Conclusion: The arterial stiffness was closely related to BPV in senile patients with hypertension.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:136.)

高血压是老年人常见的心血管疾病，动脉僵硬度增加是高血压发生和发展的基础，脉搏波传导速度（PWV）是反应动脉僵硬度的良好指标，最新国内外高血压诊治指南中都提到在评估危险因素时，应把PWV作为评价靶器官损害的指标。24小时动态血压监测是评价高血压患者血压水平的常用方法[1]，可以测定患者血压的平均值，也可以反应血压变异性（BPV），但在老年高血压患者中PWV与血压变异性之间的相关性研究较少。在本研究中，我们探讨了老年高血压患者臂踝脉搏波传导速度（baPWV）与血压变异性的关系，以引起临床医生对老年高血压患者动脉弹性及血压变异性的关注。

1 资料与方法

研究对象：选取2012-06至2013-06在我科住院、年龄＞70岁的高血压患者234例，其中男性181例，女性53例。高血压的诊断均符合《中国高血压防治指南2010》[2]，患者均接受降压药物治疗。排除标准：合并感染、急性心肌梗死、严重心律失常、急性脑卒中、肿瘤、甲亢、严重肝肾功能不全的患者。对入选患者进行24小时动态血压监测及 baPWV检查。

血液标本采集及测定：空腹12小时抽血，使用OLYMPUS AU5400（日本）生化分析仪，测定空腹血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、肌酐、尿酸，用Cockroft 公式计算血清肌酐清除率。

24小时动态血压测量：使用Space labs Medical公司生产的 90217型无创性便携式血压监测仪，测量患者右上肢24小时动脉血压，昼间（6：00～22：00）每间隔30 分钟测压1次，夜间（22：00～6：00）每间隔1小时测压1次，嘱患者在仪器自动测压时保持右臂制动，每小时区间有效读数无缺漏，设定收缩压＜70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或＞260 mmHg、舒张压＜40 mmHg或＞150 mmHg时的数据剔除，24小时血压有效读数＞85%为合格。以血压标准差作为血压变异性指标，观察指标包括24小时平均收缩压及其标准差；24小时平均舒张压及其标准差；昼间平均收缩压及其标准差；昼间平均舒张压及其标准差；夜间平均收缩压及其标准差；夜间平均舒张压及标准差。

baPWV测量及分组：使用日本Colin公司生产的动脉硬化检测仪VP-1000进行baPWV测量。患者平卧于检查床上，休息10 分钟后进行，由同一名医生操作，连续检查2次取平均值，取左右两侧最高值为baPWV实测值。同时仪器自动计算出该患者的baPWV标准值, 仪器内设不同性别、20～80岁各年龄的baPWV标准值曲线，该曲线通过对7 881健康者进行测量后得出, 并根据baPWV实际值超出标准值的百分比[即baPWV增加的百分数[3]：baPWV%=（baPWV实际值-baPWV标准值）/baPWV标准值×100]将患者分为四组：动脉正常组（baPWV%＜10%）44例、动脉轻度硬化组（10%≤baPWV%＜30%）72例、动脉中度硬化组（30%≤baPWV%＜50%）78例、动脉重度硬化组（baPWV%≥50%） 40例。

2 结果

四组患者一般临床资料及血液检测指标比较: 动脉重度硬化组的高密度脂蛋白胆固醇低于动脉正常组，差异有统计学意义（P=0.03），其余各项指标四组间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。表1

四组患者24小时动态血压比较： 四组患者的24小时平均舒张压、昼间平均舒张压、24小时平均收缩压及舒张压的标准差、 昼间平均收缩压及舒张压的标准差、夜间平均舒张压的标准差比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。以上指标的组间分析显示，①与动脉正常组比较，动脉轻度硬化组和动脉中度硬化组的24小时平均舒张压的标准差、昼间平均舒张压的标准差、夜间平均舒张压的标准差升高，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；②动脉重度硬化组较动脉正常组的24小时平均舒张压、昼间平均舒张压降低，而24小时平均收缩压标准差及舒张压的标准差、 昼间平均收缩压标准差及舒张压的标准差、夜间平均舒张压的标准差均升高，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。 表2

表1 四组患者一般临床资料及血液检测指标比较

表1 四组患者一般临床资料及血液检测指标比较

注：与动脉正常组比较*P＜0.05。 动脉正常组：baPWV%＜10% 动脉轻度硬化组：10%≤baPWV%＜30%动脉中度硬化组：30%≤baPWV%＜50% 动脉重度硬化组：baPWV%≥50%。LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 Ccr：血清肌酐清除率 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 ACEI： 血管紧张素转换酶抑制剂

?

表2 四组患者24小时动态血压比较

表2 四组患者24小时动态血压比较

注：与动脉正常组比较*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

?

相关性分析：对baPWV增加的百分比与患者一般临床资料、血压监测数据、血压变异性、血生化指标等进行Speraman相关分析，结果显示：baPWV增加的百分比与年龄呈正相关（r=0.320，P＜0.01），与高密度脂蛋白胆固醇呈负相关（r=-0.178，P＜0.01），与24小时平均收缩压及舒张压的标准差呈正相关（r=0.210，P＜0.01； r=0.373，P＜0.01），与昼间平均收缩压的标准差呈正相关（r=0.315，P＜0.01），与昼间及夜间平均舒张压的标准差呈正相关（r=0.306，P＜0.01；r=0.184，P＜0.01）。

baPWV增加的百分比的独立影响因素：以baPWV增加的百分比为因变量，相关性分析中有统计学意义的变量为自变量进行Logistic回归分析，结果显示：年龄、24小时平均收缩压的标准差、24小时平均舒张压的标准差、昼间平均收缩压的标准差为baPWV的独立危险因素。

3 讨论

动脉僵硬度是指动脉管壁的硬度，是一种早期血管壁结构和功能改变的指标。随着年龄增加，在一些危险因子的作用下，动脉内层弹力纤维发生退变、断裂，胶原纤维含量增加，从而导致内膜变厚、变硬，动脉僵硬度增加，顺应性下降，继而导致动脉压力增高，引发一系列心血管事件。PWV被认为是能准确反应动脉僵硬度的指标，并适用于高血压靶器官损害的评价及心血管疾病的长期随访[4]。PWV分为颈股PWV（cfPWV）和baPWV，两者相关性好，cfPWV多反映大动脉弹性变化，baPWV可检测全身血管的僵硬度及弹性，指南中用cfPWV较多，而临床实践中用baPWV更多，对于PWV正常参考值存在一定争议，我国在《中国血管病变早期检测技术标准化建议（草案）》[5]中建议baPWV参考范围为＜1 400 cm/s，大于该值提示大动脉僵硬度升高； Yamashina等[6]对10 828名接受年度体检者的横断面研究发现：对筛查罹患心血管疾病危险方面，baPWV=1 400 m/s为最有效分辨值，临床研究中以1 400 cm/s作为分界点的也较多。同时有很多研究指出，baPWV与年龄、性别、体重指数等多项指标相关，尤其是年龄对其有很大的影响[7，8]。我们既往的研究也发现70%的60岁以上老年人中baPWV大于1 400 cm/s，而本研究入组的患者年龄均大于70岁，因此1 400 cm/s这一分界值并不适用。我们使用的动脉硬化检测仪内设不同性别、20岁至80岁各年龄的baPWV标准值曲线，因此我们根据baPWV实际值超出标准值的百分比进行分组，超出标准值百分比越多，证明患者动脉弹性越差，动脉僵硬度越高,此分组方法对老年人动脉僵硬度判断更为合理，但在国内尚少见文献报道。本研究显示，年龄是动脉硬化的独立影响因素，同时

高密度脂蛋白胆固醇水平与baPWV%存在负相关性，这是由于血脂代谢的异常可以导致及加重动脉粥样硬化的进程，同时加重大动脉中层钙化，使得大动脉弹性下降，但本研究未发现总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等与baPWV%的相关性，推测原因可能是病例数少，且入组的患者大多数服用他汀类降脂药，而高密度脂蛋白胆固醇受他汀类降脂药的影响相对要少。

血压变异性是指一定时间内血压波动的程度，反映自主神经系统对心血管动态平衡状态的调节，是人类血压的最基本生理特征之一。血压变异性通常用24小时不同时间多次血压读数的标准差表示。多项研究表明血压变异性与血压水平一样决定高血压患者靶器官损害及总体预后，高血压的靶器官损害不仅和24小时血压平均值、血压昼夜节律有关，而且与血压变异性关系密切[9，10]。本研究结果显示，四组患者的血压变异性组间比较有显著性差异，且通过相关性分析可以看出，baPWV与血压变异性呈正相关。相关系数不高，可能与临床情况复杂、影响因素较多有关。多变量回归分析显示baPWV与24小时收缩压的标准差、昼间收缩压的标准差独立相关，由此可知血压变异性、特别是收缩压的变异性增加，可引起动脉僵硬度增加，这与以前的报道相一致[11]。

血压变异性增加引起血管僵硬度增加的机制尚未明确。有研究认为血压变异性主要受到自主神经系统的影响，交感和副交感神经对血压的作用是影响血压变化的最后共同通路，血压变异性增高，反映血流动力学的不稳定状态，对血管壁的机械性压力和冲击作用时高时低，一方面直接损伤血管壁，造成血管内皮细胞的损伤，动脉弹性蛋白断裂，弹性纤维/胶原纤维比例降低，血管壁平滑肌细胞增生，管壁肥厚；另一方面影响动脉内膜组织代谢，引起内膜炎症反应等，从而使血管壁结构发生改变、血管顺应性降低、脉搏波速度增快；反过来动脉弹性减低，血管内皮舒缩因子破坏，交感/迷走功能失调，可使血管的收缩反应性增强，血压进一步波动,进而加重高血压造成的靶器官损害[12，13]。老年患者具有独特的临床特点：随着年龄的增长，患者的组织器官发生不同程度的退行性病变，大动脉弹性下降，体内多种血压调节机制失衡，同时合并高血压等心血管疾病时，血液动力学调节功能进一步受损，从而使得血压波动大，血压变异性增高。从本研究中不能肯定动脉僵硬度的增加是增龄的改变还是血压变异性增高所致，只能推测在老年高血压患者中，血压变异性的增高会造成动脉硬化进一步加重。血压变异性增高不仅可以造成baPWV升高，更可影响心、脑、肾、眼底等对氧敏感的脏器，导致严重的心脑血管并发症。2010年发表的UK-TIA队列研究和ASCOT-BPLA研究均显示，血压变异性是卒中风险的强预测因素，其作用独立于血压平均值之外[14，15]。既往降压治疗的主要目标是使血压达标，且在可耐受范围内，血压越低越好，但目前这一治疗理念受到质疑，而越来越多的研究提出，应选用能同时降低血压变异性和血压水平的降压药物，且在随访期间的血压变异性应做常规评估[1]，降低血压变异性将成为治疗高血压的主要目标。

[1] Rothwell PM. Limitations of the usual bold-pressure hypothesis and importance of variability, instability, and episodic hypertension. Lancet, 2010, 375: 938-948.

[2] 中国高血压防治指南修订委员会. 《中国高血压防治指南2010》.中华高血压杂志, 2011, 19: 701-743.

[3] Tomiyama H, Yamashina A, Arai T, et al. Influences of age and gender on results of noninvasive brachial-ankle pulse wave velocity measurement-a survey of 12517 subjects. Atherosclerosis, 2003, 166: 303-309.

[4] Kim DH, Braam B. Assessment of arterial stiffness using applanation tonometry. Can J Physiol Pharmacol, 2013, 91: 999-1008.

[5] 中国社工协会康复医学工作委员会血管专业委员会, 国际血管健康学会中国分会, 北京大学首钢医院血管医学中心, 等. 中国血管病变早期检测技术应用指南(2011第二次报告). 心血管病学进展, 2011, 32: 318-323.

[6] Yamashina A, Tomiyama H, Arai T, et al. Brachial-ankle pulse wave velocity as a marker of atherosclerotic vascular damage and cardiovascular risk. Hypertens Res, 2003, 26: 615-622.

[7] Ai ZS, Li J, Liu ZM, et al. Reference value of brachial-ankle pulse wave velocity for the eastern Chinese population and potential influencing factors. Braz J Med Biol Res, 2011, 44: 1000-1005.

[8] Reference Values for Arterial Stiffness’ Collaboration. Determinants of pulse wave velocity in healthy people and in the presence of cardiovascular risk factors: establishing normal and reference values. Eur Heart J, 2010, 31: 2338-2350.

[9] Parati G, Ochoa JE, Bilo G. Blood pressure variability, cardiovascular risk, and risk for renal disease progression. Curr Hypertens Rep, 2012, 14: 421-431.

[10] Manios E, Stamatelopoulos K, Tsivgoulis G, et al. Time rate of blood pressure variation: a new factor associated with coronary atherosclerosis. J Hypertens, 2011, 29: 1109-1114.

[11] 陈盼盼, 黄建凤. 24小时血压波动性的研究进展. 中国循环杂志, 2011, 26: 156-158.

[12] Ciobanu AO, Gherghinescu CL, Dulgheru R, et al. The impact of blood pressure variability on subclinical ventricular, renal and vascular dysfunction, in patients with hypertension and diabetes. Maedica(Buchar), 2013, 8: 129-136.

[13] 卢仁荣, 陈晓曦, 王洁, 等. 高血压患者血压变异性与高敏C反应蛋白的关系. 中国循环杂志, 2008, 23: 240.

[14] Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet, 2010, 375: 895-905.

[15] Aalbers J. Reduced blood pressure variability in ASCOT-BPLA trial favours use of amlodipine perindopril combination to reduce stroke risk. Cardiovasc J Afr, 2010, 21: 115.

Relationship Between Arterial Stiffness and Variability of Blood Pressure in Senile Patients With Hypertension

QIU Meng, ZHU Yun, ZHANG Fu-chun.
Department of Geriatrics, Peking University Third Hospital, Beijing (100191), China

Objective: To investigate the relationship between arterial stiffness and variability of blood pressure (BPV) in senile patients with hypertension.

baPWV; Hypertension; Variability of blood pressure; Senile

2014-03-04）

（编辑：梅 平）

100191 北京市，北京大学第三医院 老年内科

邱萌 主治医师 硕士 主要研究方向为老年心血管疾病 Email：hellokittyqiu@sina.com 通讯作者：朱昀 Email：zhuyun14@hotmail.com

R541

A

1000-3614（2015）02-0136-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.02.011