组合外固定架和重建接骨板内固定治疗成人锁骨中段不稳定骨折的疗效比较

姜锋 王晓 张永乐 李国军

（河南大学附属淮河医院骨科，河南开封475000）

组合外固定架和重建接骨板内固定治疗成人锁骨中段不稳定骨折的疗效比较

姜锋 王晓 张永乐 李国军*

（河南大学附属淮河医院骨科，河南开封475000）

背景：目前锁骨中段不稳定骨折以切开复位内固定治疗为主，应用外固定架治疗的报道较少。

目的：比较分析组合外固定架和重建接骨板内固定治疗锁骨中段不稳定骨折的临床疗效。

方法：2008年3月至2011年10月采用组合外固定架（外固定架组）和重建接骨板内固定（接骨板组）治疗56例锁骨中段不稳定骨折。外固定架组26例，男16例，女10例；年龄18～55岁，平均（37.2±1.7）岁；左侧10例，右侧16例；骨折Robinson分型为2B1型11例，2B2型15例。接骨板组30例，男17例，女13例；年龄16～60岁，平均（38.4±1.3）岁；左侧13例，右侧17例；骨折Robinson分型为2B1型14例，2B2型16例。对两组患者手术时间、术后24 h的VAS疼痛评分、骨折临床愈合时间、临床疗效结果进行对比分析。

结果：全部获得随访，随访时间为12～18个月，平均14.5个月。外固定架组2例出现针道感染，经换药后愈合，1例由于早期过度活动引起再次移位，再次调整及限制肩关节活动后骨折愈合；接骨板组2例出现骨折不愈合，1例出现锁骨外侧皮神经损伤症状。外固定架组的手术时间、术后24 h的VAS疼痛评分及骨折临床愈合时间均优于接骨板组，相比较有统计学差异（P＜0.05）；而两组术后12个月的Neer肩关节功能评分无统计学差异。

结论：组合外固定架的创伤小、骨折愈合快，重建接骨板内固定的固定强度高、患者满意度高，在掌握适应证、按照个体化原则、术前评估及操作得当的前提下，两者治疗锁骨中段移位骨折均可取得满意的治疗效果。

锁骨；骨折；外固定器；骨重建；治疗结果

锁骨中段骨折是临床常见骨折，随着高能量损伤的增多，锁骨中段不稳定骨折的发生率亦随之增高，采用非手术方法治疗该类骨折，复位容易但维持固定困难，容易出现骨折不愈合、重叠畸形或旋转成角畸形愈合，从而影响锁骨功能和肩关节活动[1,2]。近年来，手术固定通过恢复骨折对线和稳定骨折，已在很大程度上改善了锁骨中段不稳定骨折的治疗效果。本研究回顾性分析2008年3月至2011年10月采用组合外固定架和重建接骨板内固定方法治疗锁骨中段不稳定骨折患者56例，探讨两种方法的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用组合外固定架（外固定架组）26例，男16例，女10例；年龄18～55岁，平均（37.2±1.7）岁；左侧10例，右侧16例；骨折Robinson分型为2B1型11例，2B2型15例。采用重建接骨板内固定（接骨板组）30例，男17例，女13例；年龄16～60岁，平均（38.4±1.3）岁；左侧13例，右侧17例；骨折Robinson分型为2B1型14例，2B2型16例。两组患者术前基本资料比较无统计学意义，具有可比性（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者术前资料比较

1.2 手术方法

外固定架组：颈丛麻醉下，患者取仰卧位，双侧肩胛部垫高。常规消毒铺巾，于骨折端旁1.5 cm用尖刀切一0.5 cm小切口，分离皮下组织，置入套筒，电钻钻孔，待钻透一层皮质，钻头尖抵达对侧皮质时，调整钻头限位器，使之距离套筒边缘2.0mm，以钻头穿出对侧骨皮质0.5～1mm为宜，退出钻头，拧入固定针，用同样方法拧入剩余3枚固定针，内侧2钉从锁骨前方水平置入，外侧2针从锁骨上方垂直置入，内外侧Schanz螺钉分别用连接杆固定，连接杆与皮肤间距保持在1.5 cm，拧紧螺母固定，助手使患者双肩向外、后、上方伸展以利于骨折牵开，术者手持内外

侧连接杆使内外侧骨折端在不同平面复位，先牵引克服短缩，然后纠正侧方及旋转移位，“C”型臂X线机透视下证实复位满意后，将杆-杆夹钳拧紧，根据长度修剪连接杆。活动伤肢证实骨折固定牢固，针尾保留1 cm，剪短针尾，无菌敷料覆盖（图1）。

接骨板组：颈丛麻醉下，取仰卧位，患肩垫高，以骨折为中心沿锁骨上缘切开，显露骨折端，在远近骨折端切开少许骨膜，稍作剥离后进行直视下复位，重建接骨板置于锁骨上方，“C”型臂X线机透视下复位满意后在骨折的远近端各固定至少3枚螺钉，共6层皮质固定，对粉碎性骨折患者还需要对粉碎的骨折块予以固定，术毕伤口依次缝合，无菌敷料覆盖，该组均未行植骨（图2）。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素2 d，伤肢悬吊保护4周，4～6周内肩关节前屈上举＜90°，6周后开始肩关节无限制的各项活动。待骨折初步愈合后开始抗阻力力量训练。外固定组支架于12～16周取出。

1.4 疗效评定指标

术后12个月采用Neer肩关节功能评分标准[3]记录肩关节功能恢复情况，从疼痛、功能、活动度及解剖位置方面进行综合评价，满分100分，90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

1.5 统计学处理

应用SPSS 11.0软件进行统计学分析，对两组患者的手术过程及术后恢复方面指标进行分析，具体包括手术时间、术后24 h的VAS疼痛评分、骨痂出现时间、骨折临床愈合时间、术后12个月的Neer肩关节功能评分，上述计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。术后各项观察指标见表2。

2 结果

56例全部获得随访，随访时间为12～18个月，平均14.5个月。术后外固定架组2例出现针道感染，经换药后愈合，1例由于早期过度活动引起再次移位，再次调整及限制肩关节活动后骨折迅速愈合。接骨板组2例出现骨折不愈合，1例出现锁骨外侧皮神经损伤症状。外固定架组的手术时间、术后24 h的VAS疼痛评分及骨折临床愈合时间均优于接骨板组，相比较有统计学差异（P＜0.05）；而两组的术后12个月的Neer肩关节功能评分无统计学差异。

3 讨论

3.1 锁骨中段不稳定骨折的治疗现状

图1 患者，男，55岁，交通意外伤致右侧锁骨骨折

图2 患者，女，65岁，交通意外伤致右侧锁骨骨折

接骨板固定是目前固定锁骨不稳定骨折的金标准，但是接骨板治疗存在切口大、软组织剥离广泛，从而影响骨折端血供的弊端；接骨板的应力遮挡效应也是影响骨折自然愈合的一个障碍；而内固定失败的原因在于骨折不愈合，接骨板在长期的应力下疲劳而断裂[4]；此外，接骨板对锁骨下软组织存在激惹甚至排异反应，所以有时需要在骨折愈合后，再次手术取出接骨板以缓解患者的局部症状[5]。随着骨折治疗的概念向微创外科方向发展，骨折固定治疗理念也在从AO向BO理念转变，BO理念强调采用闭合复位或间接复位，不要求以牺牲局部血供为代价的精确复位，不要求固定物与骨之间的紧密接触，不要求骨折断端间的绝对稳定，组合外固定支架的应用符合此种微创生物治疗理念[6]。但近年来关于组合外固定架治疗锁骨中段不稳定骨折疗效及手术技巧的报道极少，因此比较外固定架与内固定治疗锁骨骨折的临床疗效有现实意义。

3.2 组合外固定架治疗锁骨中段不稳定骨折的应用技巧与体会

组合式外固定架具有弹性固定的作用，可在骨折治疗的不同阶段通过外固定结构和力学性能调控，为骨再生与功能优化重建提供坚强固定和轴向弹性固定，以实现骨功能的优化重建[7]。本研究从组合外固定架在肢体损伤中的成功应用得到启发，并将其应用于锁骨中段不稳定骨折，以早期稳定骨折断端、纠正骨折移位。锁骨作为非承重骨，主要起支撑作用和作为肌肉的附着点，锁骨的短缩不仅影响盂肱关节的稳定性，而且会对患者肩部肌肉力量、大小、耐久力、活动范围及美观造成影响[8]，因此锁骨中段不稳定骨折的复位目标是使短缩≤2 cm及纠正旋转畸形为主，并不要求完全的解剖复位，笔者体会在临床应用中组合外固定架内外侧连接杆间接复位技术可以满足其复位要求。组合式外固定架主要由Schanz螺钉、连接杆及双针夹钳组成，可根据临床需要组合安装成各种几何构型。其组合式特性使其不仅可以作为间接复位工具，也可以作为固定工具，将每个骨折块上的Schanz螺钉锁紧在连接杆上，这样在每个主要骨折块上就构成了部分框架，用杆夹钳分别将部分框架连接在一起，只要夹钳是打开的就可以在各个平面上进行复位。术者双手分别持骨折端两侧的连接杆进行牵引、旋转的手法复位，必要时可配合骨折端小切口直视下复位，复位满意后就可锁紧夹钳从而稳定整个系统。

应用组合式外固定架治疗锁骨中段骨折的关键在于双皮质固定的同时要避免对锁骨周围重要神经、血管损伤。秦迪等[9]报告的锁骨骨折手术安全性分区，内侧2钉从锁骨Ⅰ、Ⅱ区前方水平置入，水平穿针时一定要掌握进针深度，穿透单侧皮质后一定要在限位器保护下穿对侧皮质，外侧Ⅳ区2针从锁骨上方垂直置入，这样保证了安全穿针的角度，垂直锁骨干置钉可以增加螺钉固定的工作长度，加强螺钉的把持力，减少螺钉的拔出概率，避免因外固定架的放置而影响颈部的旋转（图1D）。在穿针时注意增加针组内针距、缩小针组间间距能提高外固定架的整体稳定性；尽管外固定组患者针道疼痛及感染的并发症相对较高，但采用早期制动，针眼处小切口减压，在使用Schanz螺钉前预钻并手动拧入固定针及加强针孔换药等措施可以降低其发生率。

3.3 两种固定方式优缺点的比较

对于锁骨中段不稳定骨折，无论哪种固定方式，手术治疗的目的都是早期稳定骨折断端，纠正骨折移位，缓解疼痛。本研究表明，外固定架组和接骨板组术后12个月的Neer肩关节功能评分比较未见明显差异，说明两者均可取得满意的预后。组合外固定架治疗锁骨中段骨折优势在于：①创伤小、无需二次切开手术取出内固定，手术不遗留长条手术瘢痕，符合人们审美要求；②对骨折端血运破坏小，骨折愈合快，组合复位技术有利于闭合复位固定；③组合外固定架桥接固定后的力学特点决定了骨折端存在微动，理论研究证实骨折部位的微动可以激发原始骨痂反应，有利于骨痂快速生长愈合[10]。

本研究表明外固定架组的骨痂出现时间及骨折临床愈合时间明显短于接骨板组，外固定架组均获得骨性愈合，接骨板组2例出现不愈合，体现了外固定架组在骨折愈合方面的优势。但在固定强度方面，外固定架的稳定主要与固定针直径、固定方式、构型、骨折的愈合情况及负重情况相关，组合外固定架的多平面固定的稳定性优于传统的单平面外固定架，但其为骨折端提供的依然是弹性固定，在固定强度上要弱于接骨板内固定；另外，由于在肩关节上举时锁骨会围绕胸锁关节发生旋转，同时作用在锁骨上还有折弯力，这就决定了组合外固定架固定术后需严格执行悬吊4周，4～6周内肩关节前屈上举＜90°，以减少早期骨折移位风险，从而给患者生活带来不便。本研究也证实，虽然外固定架组的早期VAS疼痛评分优于接骨板组，但患者后期在活动及睡眠时的不适是影响外固定架组满意率的一个重要因素。另外，由于外固定架外置导致穿衣不便，部分患者特别是女性患者的认同度低，术后部分女性患者甚至出现恐惧、焦虑情绪。因此在选择锁骨中段不稳定骨折固定方式时不仅要考虑骨折类型，还要综合考虑季节、年龄、性别及患者心理状态。

表2 术中及术后观察指标

3.4 组合外固定架的适应证

对于合并有严重并发症、不能耐受切开复位内固定的锁骨中1/3的开放或闭合性不稳定骨折，外固定架可以起到良好的效果；对于开放性骨折和感染性骨不连，组合外固定架具有其它治疗方法无法替代的优势。而对于锁骨近1/3骨折及远1/3骨折，由于无法在主要骨折块上使2枚Schanz螺钉固定并保持合适的间距以及穿针的风险性增加，组合外固定架并不适用。

4 结论

综上，重建接骨板内固定是锁骨骨折的主要治疗方式，但组合外固定架的应用进一步丰富了锁骨中段不稳定骨折的治疗方法，使得骨科医师面对此类骨折时有了更多的选择。本研究认为，只要掌握各种固定方式的最佳适应证，按照个体化原则，术前评估及操作得当，组合外固定架和重建接骨板内固定均可取得较好的治疗效果。

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2095-9958（2015）06-0 253-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.03-013

*通信作者：李国军，E-mail:lgjhndx@163.com