防旋股骨近端髓内钉与股骨重建钉治疗股骨转子间骨折的比较研究

韩晓军张长青 张文治 张春啸 霍丽丽

（衡水市第四人民医院关节骨科，河北衡水053000）

防旋股骨近端髓内钉与股骨重建钉治疗股骨转子间骨折的比较研究

韩晓军*张长青 张文治 张春啸 霍丽丽

（衡水市第四人民医院关节骨科，河北衡水053000）

背景：股骨转子间骨折在临床上较为常见，防旋股骨近端髓内钉固定是一种新型转子间骨折内固定方法，具有较好的应用前景。

目的：比较防旋股骨近端髓内钉固定和股骨重建钉固定治疗股骨转子间骨折的疗效。

方法：选取2010年1月至2011年12月接受手术治疗的78例股骨转子间骨折患者作为研究对象，并随机分为观察组和对照组，每组各39例。观察组中男21例，女18例；年龄为56～74岁，平均（65.8±8.6）岁；采用防旋股骨近端髓内钉固定。对照组中男16例，女23例；年龄为58～77岁，平均为（68.0±9.2）岁；采用股骨重建钉固定。

结果：两组患者全部获得随访，随访时间为12～30个月，平均（18.5±8.0）个月。观察组手术时间为60～131m in，平均（83.4±31.0）m in，明显短于对照组的93～170m in，平均（129.4±27.5）min（t=7.32,P＜0.01）；观察组术中出血量为120～288m l，平均（195.7±49.2）m l，明显少于对照组的247～412m l，平均（310.6±64.4）m l（t=9.02,P＜0.01）；观察组术后无一例发生并发症，对照组并发症发生率为10.3%（4/39），相比较有统计学差异（χ2=4.21,P＜0.05）；观察组术后1年髋关节功能恢复情况明显优于对照组（Z=1.86,P＜0.05）。

结论：与股骨重建钉固定相比，应用防旋股骨近端髓内钉固定治疗股骨转子间骨折的手术时间更短，术中出血量更少，固定更为牢固，螺钉移位发生率明显降低，患者髋部功能恢复更好，值得临床推广应用。

髋骨折；内固定器；疗效比较研究

股骨转子间骨折是骨科常见病之一，有报道称其发生率约占全部骨折的1.4%，且患者以老年人多见[1]。股骨转子间骨折采用保守治疗死亡率较高，目前手术治疗被视为首选治疗方法[2]，包括Medoff接骨板固定、经皮锁定接骨板固定、股骨重建钉固定、防旋股骨近端髓内钉固定等。选取2010年1月至2011年12月接受手术治疗的78例股骨转子间骨折患者作为研究对象，并随机分为观察组和对照组各39例，分别采用防旋股骨近端髓内钉固定和股骨重建钉固定进行治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①有外伤史，伤后髋部疼痛、肿胀，有髋关节主、被动活动受限症状；②患肢呈外旋、缩短畸形，局部血肿，伤后数日可有广泛皮下淤血；③X线片检查（必要时CT检查）确诊为股骨转子间骨折；④随访超过1年。排除标准：①合并颅脑损伤、心脏压塞、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折等严重合并症；②合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病、凝血功能障碍、肝肾功能不全、呼吸系统疾病、恶性肿瘤等可能对研究结果造成影响的疾病；③失随访。

按上述标准选取2010年1月至2011年12月接受手术治疗的78例股骨转子间骨折患者作为研究对象，采用随机数表法将患者分为观察组或对照组，每组各39例患者。观察组采用防旋股骨近端髓内钉固定进行治疗，对照组采用股骨重建钉固定进行治疗。观察组中男21例，女18例；年龄为56～74岁，平均（65.8±8.6）岁；Tronzo-Evans分型为：Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型20例，Ⅳ型9例，Ⅴ型2例。对照组中男16例，女23例；年龄为58～77岁，平均为（68.0±9.2）岁；患者Tronzo-Evans分型为：Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型18例，Ⅳ型10例，Ⅴ型4例。两组患者的一般资料无统计学差异，具有可比性（P＜0.05）。本研究已通过我院伦理委员会批准，所有入选患者在参与实验前对研究可能带来的风险及收益均已知悉，并签署知情同意书。

1.2 手术方法

两组患者均行大重量牵引5～7 d，完善术前准备后手术。观察组患者于距股骨大转子顶点体表投影处1～2 cm向近端做3～6 cm纵形切口，显露股骨大转子尖，采用骨锥开口后手动扩髓至10～12mm。选用

比扩髓钻直径小1～1.5mm的股骨重建钉主钉置入骨折端近端骨髓腔内，经“C”型臂X线机透视确认骨折复位良好后将主钉插入远端，再次确认骨折端复位良好后，安装瞄准器并钻入近端导针，正位影像中导针应位于股骨颈中轴线内下方，侧位影像中导针应位于股骨颈中轴线上。经扩孔后击入螺旋刀片，刀片尖端距股骨头软骨面下0.5～1.0 cm，于远端拧入1枚静态螺钉，固定操作即完成。对照组患者术中暴露股骨梨状窝后以其为进针点，采用手柄开口，置入股骨重建钉主钉方法同观察组，并在“C”型臂X线机透视下调整至适宜位置，之后首先锁定近端的2枚锁定钉，安装瞄准器并锁定远端的2枚锁定钉。两组患者经“C”型臂X线确认固定牢固后冲洗切口，逐层缝合关闭切口，视情况放置引流管。

1.3 术后处理

术后第1日预防性应用第1代头孢菌素，术后第2日患者疼痛减轻后开始行股四头肌功能锻炼。复位满意的患者术后4周患肢开始部分负重逐步过渡到完全负重锻炼，复位欠满意的患者6周后患肢开始部分负重逐步到完全负重。

1.4 观察指标

评价两组患者治疗效果的观察指标包括：患者术中情况、术后并发症情况和术后1年髋关节功能恢复情况。患者术中情况包括：手术时间、切口长度、术中出血量、X线暴露次数。患者并发症情况包括：固定物移位、固定物断裂和髋内翻畸形。采用Harris评分进行患者术后1年髋关节功能恢复情况的评价[3]，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差。

1.5 随访计划

于术后3、6、9、12个月及之后每年进行门诊随访，随访内容包括患髋X线片检查和Harris评分，并对患者进行康复指导。

1.6 统计学处理

应用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验进行分析，计量资料采用t检验进行分析，等级资料采用秩和检验进行分析。

2 结果

两组患者全部获得随访，随访时间为12～30个月，平均（18.5±8.0）个月。

2.1 术中情况比较

观察组手术时间为60～131 m in，平均（83.4± 31.0）m in，明显短于对照组的93～170 m in，平均（129.4±27.5）m in（t=7.32，P＜0.01，表1）；观察组术中出血量为120～288m l，平均（195.7±49.2）m l，明显少于对照组的247～412 m l，平均（310.6±64.4）m l（t= 9.02，P＜0.01，表1）。两组的切口长度和X线暴露次数无统计学差异（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者术中情况比较（x x±s s）

2.2 术后并发症情况比较

观察组无一例出现并发症；对照组中固定物移位2例（1例为滑动螺钉退出，1例为滑动螺钉切出股骨头），固定物断裂1例，髋内翻畸形1例。观察组术后并发症发生率明显低于对照组（χ2=4.21，P＜0.05）。

2.3 术后11年髋关节功能恢复情况

观察组患者术后髋关节功能恢复情况明显优于对照组（Z=1.86，P＜0.05，表2）。典型病例见图1、2。

表2 两组患者术后11年髋关节功能恢复情况（n n）

图1 患者，男，45岁，外伤致右侧股骨转子间骨折，行防旋股骨近端髓内钉固定术

图2 患者，男，51岁，交通伤致左侧股骨转子间骨折，行股骨重建钉固定术

3 讨论

股骨转子间骨折是老年人常见的复杂骨折，其发生多由间接外力作用所引起，如跌倒时髋关节强力内收或外展、下肢快速扭转等[4]。按照Tronzo-Evans分型方法[5]，股骨转子间骨折可分为5型：Ⅰ型为单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向内下，骨折无移位；Ⅱ型是在Ⅰ型的基础上合并移位及小转子撕脱骨折，但股骨距完好；Ⅲ型为合并小转子骨折，股骨距骨折并移位，常合并转子间后部骨折；Ⅳ型为合并大、小转子粉碎性骨折，可合并股骨颈、大转子冠状面爆裂骨折；Ⅴ型为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，合并股骨距破坏，可伴小转子骨折。由于老年患者多合并骨质疏松症，因此临床上以Ⅲ、Ⅳ型最为多见。老年患者一般体质较差，且常合并多种内科疾病，重要器官储备与代偿能力低，因此对手术治疗的耐受能力低下[6]。尽管股骨转子间骨折的手术治疗方法较多，但股骨重建钉和防旋股骨近端髓内钉固定以其手术时间短、出血量少、固定牢固等优点在临床应用中最为广泛。

防旋股骨近端髓内钉是一种设计优良的髓内固定系统，与股骨重建钉相比，其优点主要有：①髓内钉远端设有凹槽，可有效分担股骨干所受压力；②髓内固定部位与重力线相近，从而降低了髓内钉断裂的概率；③髓内钉设计有6°的外翻角度，便于插入骨髓腔；④不易造成髋内翻畸形[7]；⑤螺旋刀片可有效压紧松质骨，既可防止旋转，又减少了对骨质的破坏，从而提高刀片的锚合力，防止股骨旋转和塌陷[8]。当然，防旋股骨近端髓内钉也有其弊端，由于其主钉直径较大，并不适用于骨髓腔狭窄的患者[9]。

本研究的缺点在于样本量过少，且入选病例病情严重程度差异较大，研究对象均质性较差。本研究结论认为，防旋股骨近端髓内钉在手术时间、术中出血量、并发症发生率和术后1年Harris评分方面均明显优于股骨重建钉，是治疗股骨转子间骨折的良好疗效。

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[5]王晓庆,王晓莉,常彦海,等.老年不稳定股骨转子间骨折的临床疗效及术后康复评价.实用老年医学,2014,7(28): 547-549.

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[9]Wang J,Yang T,Ning J,etal.Comparison of proximal femoral nail antirotation and reconstruction nail for ipsilateral fractures of hip and femoral shaft.Zhongguo Xiu Fu Chong JianWaiKe Za Zhi,2012,26(8):905-909.

2095-9958（2015）06-0 257-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.03-014

*通信作者：韩晓军，E-mail:hhanxj782@163.com