关节镜下盂肱中韧带加强固定修复复发性Bankart损伤

曲峰 袁邦拓 齐玮 李春宝 申学振 肇刚 王江涛 刘玉杰

（中国人民解放军总医院骨科，北京100853）

关节镜下盂肱中韧带加强固定修复复发性Bankart损伤

曲峰 袁邦拓 齐玮 李春宝 申学振 肇刚 王江涛 刘玉杰*

（中国人民解放军总医院骨科，北京100853）

背景：肩关节镜下Bankart修复术已得到广泛的认可，但对于复发性Bankart损伤，由于其正常解剖结构受到破坏，经典的前下关节囊盂唇复合体缝合固定很难较好恢复盂肱关节前下方稳定性。

目的：探讨关节镜下盂肱中韧带加强固定修复复发性Bankart损伤的方法及疗效。

方法：2012年7月至2013年12月，关节镜下修复治疗16例伴有盂唇严重磨损的复发性Bankart损伤患者，男5例，女11例；年龄26～64岁，平均51岁。患者有肩关节不稳症状且反复脱位病史。术中采用关节镜下锚钉缝合残留盂唇同时紧缩加强固定盂肱中韧带于关节盂缘，重建稳定。

结果：手术切口均甲级愈合，无感染、再脱位等手术相关并发症发生。16例患者均获随访，随访时间6～21个月，平均14个月。末次随访时，肩关节恐惧试验、前抽屉试验均为阴性，肩关节ASES评分和Rowe评分均优于术前（P＜0.05）。

结论：关节镜下盂肱中韧带缝合固定术，可以有效增强肩关节前方的稳定性，是治疗复发性Bankart损伤较好的方法之一。

关节镜；盂肱中韧带；Bankart损伤，复发

Background:ound:Arthroscopic Bankart repair has beenw idely recognized,but for recurrent Bankart injury,because itsanatom ic structures have been destroyed,it is difficult to recover glenohumeral anterior-inferior stability by suturing capsule labrum complex.

Objective:tive:To investigate themethods and efficacy of arthroscopic repair for recurrent Bankart injury by strengthening suture fixation ofm iddleglenohumeral ligment(MGHL).

Methods:hods:From July 2012 to December 2013,16 patientsw ith recurrent Bankart injuries associated w ith labral severe wear underwentarthroscopic repair.Therewere5males and 11 femalesw ith amean ageof 51 years(range,26-64 years).Shoulder instability and a history of recurrent dislocation existed in all patients.Residual labrum was sutured and MGHL was tightly fixed in the glenoid rim to reconstructshoulder stability.

Results:ults:Operative incision healed very well.No surgery-related complications such as infection and dislocation occurred. Themean duration of follow-up was 14months(range,6 to 21months)in the 16 patients.At the last follow-up,the results of the shoulderapprehension testand anterior drawer testwerenegative,and shoulderASESscore and Rowe scorewere superior to preoperativeone(P＜0.05).

Conclusions:ions:Arthroscopic MGHL strengthening suture fixation can effectively enhance the stability of anterior shoulder.It isoneof thegoodmethods for treatment recurrentBankart injury.

Bankart损伤是指盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤[1]，是肩关节复发性前脱位最常见的原因和最重要的病理基础[2,3]。目前肩关节镜下修复和加强肩关节前下方组织结构是一种广泛认可的Bankart损伤治疗手段[4,5]，但对于复发性Bankart损伤，由于其正常解剖结构受到破坏，修复较为困难。2012年7月至2013年12月，我院采用关节镜下盂肱中韧带加强固定治疗复发性Bankart损伤16例，取得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者16例，男5例，女11例；年龄26～64岁，平均51岁。手术距受伤时间7～28个月，平均13个

月。左侧6例，右侧10例，平均脱位5次。入院查体患肩外展、前屈及外旋无明显受限（表1），前方恐惧试验阳性、前抽屉试验阳性、后抽屉试验阴性，肩关节ASES评分（美国肩肘外科协会评分）和Rowe评分见表2。X线片及CT检查排除骨性Bankart损伤，MRI示患肩关节前下盂唇损伤并大部缺如（图1）。

表1 手术前后患者肩关节活动度比较（n n==1616，x x±s s）

表2 手术前后患者肩关节评分比较（n n==1616，x x±s s）

图1 MRI示患肩关节前下盂唇信号异常

1.2 手术方法

全身麻醉后，患者取侧卧位，患肢外展45°牵引体位，牵引重量4 kg。采用后侧入路作为关节镜入点，在肩峰后外缘向下1.5 cm、向内1.5 cm处作为定位点，切开皮肤将关节镜穿刺锥刺入关节腔置入30°关节镜。常规探查肩关节腔，可见肩关节大部分前下盂唇严重磨损伴部分缺如（图2），在关节镜监视下建立前方操作通道。从前方入路采用射频或刨削刀清理Bankart损伤的创面和瘢痕组织，松解关节囊一盂唇一韧带复合体，从上向下分离至约撕裂的下限位置；用骨锉将前方关节盂边缘打磨粗糙至骨面出血，以便软组织愈合。用导针在靠近撕裂下部位置钻孔，然后拧入第1枚3.5mm带线锚钉（施乐辉公司产品），用过线器将锚钉尾端一根缝线从5点半位置穿过关节囊，然后收紧锚钉缝合线打结，将盂唇残端以及关节囊提拉并牢固固定在盂唇上（图3）。然后用同样方法在肩胛盂的约3点半位置（即盂唇撕裂缘的中上部）置入第2枚带线锚钉，先将盂肱中韧带牵向关节盂缘，再用缝线将关节囊及盂肱中韧带一起折叠缝合，并共同固定到关节盂缘（图4）。根据实际情况选择选择置入锚钉的数量。探查加强缝合固定后肩关节的牢稳性，冲洗后无菌敷料包扎伤口。

图2 关节镜探查可见肩关节大部分前下盂唇严重磨损致缺如

1.3 术后处理及疗效评价指标

术后肩关节肩带固定4周。术后2周开始肩关节被动功能锻炼，并逐渐增加幅度；术后4周开始主动活动，约6周后逐步开始利用辅助器械强化训练。

手术前后采用ASES评分和Rowe评分，评价肩关节功能及稳定性，ASES评分越高，表示肩关节功能越好[6]；Rowe评分越高，表示肩关节稳定性越高。同时，记录肩关节外展、前屈及外旋活动度。

图3 置入第1枚锚钉将靠近下方的盂唇残端以及关节囊提拉并牢固固定在盂唇上

图4 置入第2枚锚钉将关节囊及盂肱中韧带一起折叠缝合并共同固定到关节盂中上缘

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。

2 结果

术后患者切口均甲级愈合，无感染及血管、神经损伤等手术相关并发症发生。16例患者均获随访，随访时间6～21个月，平均14个月。末次随访时，肩关节外展、前屈、外旋活动度与术前无明显差别（P＞0.05）；患肩关节前方恐惧试验阴性、前抽屉试验阴性，肩关节ASES评分和Rowe评分均优于术前，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2。

3 讨论

Bankart损伤是指肩关节盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤，是复发性前脱位最常见的原因和最重要的病理基础[7]。肩关节稳定结构分为动力性和静力性稳定结构两大类。动力性稳定结构包括肩袖、三角肌和肱二头肌等肌肉组织，静力性稳定结构包括完整的肩盂、盂唇、关节囊、盂肱韧带、喙肱韧带和关节腔内负压等[8]。这些稳定结构的病变均可引起肩关节松弛甚至脱位[9,10]。由于盂唇可以增加50%的肩盂深度，如果切除盂唇，可使肩关节抵抗肱骨头脱位的能力降低20%[11]，所以Bankart修复手术需要通过将撕裂的盂唇重新缝合固定到关节盂边缘以恢复盂唇-关节囊-韧带复合体的完整性来修复肩关节前方的阻挡结构，实现肩关节的稳定[12]。

如果肩关节前下方盂唇-韧带复合体的损伤未及时治疗，将会导致肩关节因缺乏前方阻挡而更易前脱位。长期反复的脱位复位会严重磨损盂唇残端，直至残端破碎吸收，造成部分盂唇缺如。不仅如此，反复前脱位会冲击牵拉前关节囊，造成前关节囊的过度松弛，更加重了脱位的风险。本组复发性Bankart损伤，由于部分盂唇缺如，将撕裂盂唇重新缝合固定到关节盂边缘的作法已难以实现；单纯折叠缝合关节囊虽一定程度上重建了阻挡结构的高度，但因关节囊相对盂唇组织比较柔软，难以起到坚强阻挡作用，另一方面因为前关节囊的过度松弛，这种褶皱缝合关节囊造成的减容，对恢复稳定效果十分有限。所以通过加强肩关节前方阻挡强度的方法来修复陈旧性Bankart损伤才是一种有效的方法。

盂肱中韧带起于盂唇前上方1～3点钟的位置，纤维混入肩胛下肌膜，大约在内侧2 cm止于小结节，韧带的宽度和厚度分别为2 cm和4mm［13］。一般认为盂肱中韧带位于盂肱关节前面与旋转间隙的深面对肩关节的前方稳定，尤其是肩关节外展45°～60°时的前方稳定起着至关重要的作用［14］。正是由于盂肱中韧带有一定的宽度和厚度，比较坚韧，而且本身就是肩关节静力性稳定结构重要的组成部分，所以笔者选择其作为伴部分盂唇缺如复发性Bankart损伤的加强修复“材料”。笔者用缝线将关节囊及盂肱中韧带一起折叠缝合，并共同固定到关节盂缘，这样一方面有效减少关节腔容积，限制肱骨头异常活动范围，改善了肩关节稳定性；更重要的是，关节囊与坚韧的盂肱中韧带一起折叠缝合，在重建阻挡结构高度的基础上，大大提高了其强度，可有效对抗前脱位的力，达到维持肩关节稳定的目的。

虽然这类盂唇缺如的Bankart损伤比较复杂，但笔者认为还是应该尽量争取全关节镜下处理。因为关节镜手术创伤小，对肩关节周围组织干扰小，可避免手术显露的过程中伤及神经血管等组织；关节镜手术切口较小，基本不破坏肩关节囊的完整性，避免粘连刺激症状[15]；关节镜手术基本不影响关节周围结构，术后可早期进行功能锻炼[16,17]；缝合锚钉体积小，附带损伤小，固定效果可靠[18]，此外，关节镜手术可以在修补Bankart损伤的同时，处理肌腱、软骨、肩袖等损伤，达到对肩关节功能最大程度的恢复[19]。由于固定盂肱中韧带造成的前方结构紧张，会有不同程度的影响肩关节外旋活动，但并无统计学意义。

综上所述，对于部分盂唇缺如的复发性Bankart损伤，采用关节镜下盂肱中韧带加强固定术，可以有

效的恢复肩关节的稳定性。具有创伤小，安全性高，复位良好，并发症少等优势，是治疗复发性Bankart损伤的有效方法之一。

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Arthroscopic recurrentBankart injury repairby strengthening fixation of MGHL

QU Feng,YUA Bangtuo,QIWei,LIChunbao,SHEN Xuezhen,ZHAO Gang,WANG Jiangtao,LIU Yujie*
(Departmentof Orthopedics,Chinese PLAGeneralHospital,Beijing 100853)

ords:Arthroscopy;M iddle glenohumeral ligment;Bankart injury,recurrent

1674-1439（2015）08-0 323-04

10.3969/j.issn.1674-1439.2015.04-011

*通信作者：刘玉杰，E-mail：liuyujie301@163.com