多模式超前镇痛在妇科腹腔镜手术中的应用

王瑞明，柴小青，陈昆洲

(安徽省立医院急救中心麻醉科，安徽合肥 230001)

在妇科腹腔镜手术是近年来妇科常用的微创手术，可进行子宫、卵巢占位切除，甚至恶性肿瘤的淋巴结清扫，相对开腹手术具有损伤小，恢复快等优点，但术后患者仍要忍受气腹、手术切口及子宫、附件创伤带来的疼痛［1］，主要表现为术后切口疼痛、内脏痛，没有有效的疼痛治疗，急性疼痛可能发展为慢性疼痛［2］，近年来超前镇痛在临床麻醉广泛应用，多模式超前镇痛更为研究热点。在妇科腔镜手术中，未见多模式超前镇痛的相关报道，本文术前给予地佐辛、帕瑞昔布钠及地塞米松的多模式超前镇痛，观察其在妇科腔镜手术术后镇痛作用。

1 资料方法

1.1 一般资料 80例择期行妇科腹腔镜手术(子宫及卵巢部位手术)患者，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄25～64岁，妇科恶性肿瘤行根治术者、肥胖(体重指数＞30 kg·m－2)、对麻醉药敏感或者耐受、急诊、对地佐辛或帕瑞昔布钠过敏、有重度贫血、胃部溃疡、高血压、冠心病、精神疾患等内科疾病患者除外，如术中转为开腹手术者、喉罩置入失败改为气管插管者、围术期严重并发症患者，为自动脱落。随机分为对照组(C组)、地佐辛组(D组)、帕瑞昔布钠组(P组)、多模式镇痛组(PM组)，每组20例。C组患者麻醉静脉推注生理盐水3次，各5 mL;D组患者静脉推注地佐辛10 mg(生理盐水稀释至5 mL)及生理盐水5 mL(2次);P组患者静脉推注帕瑞昔布钠40 mg(生理盐水稀释至5 mL)及生理盐水5 mL(2次);PM组患者静脉推注地佐辛10 mg(生理盐水稀释至5 mL)、地佐辛10 mg(生理盐水稀释至5 mL)及地塞米松10 mg，各组药物及盐水均在麻醉诱导前5 min静脉注射。地佐辛为中国扬子江药业集团有限公司生产(批号13122135)，帕瑞昔布钠为美国PFIZER有限公司生产(批号G78353)。

1.2 麻醉方法 术前统一禁食8 h，禁饮4 h，所有患者术前给予长托宁0.5 mg，麻醉诱导采用咪唑安定0.05 mg·kg－1、依托咪酯 0.3 mg·kg－1、舒芬太尼0.4 μg·kg－1，罗库溴铵50 mg，患者自主呼吸停止后，面罩纯氧控制呼吸，2 min后待患者肌肉松弛后，经口插入I-gel喉罩后机械通气，经I-gel喉罩插入胃管，抽出胃内积气或者胃液，潮气量设定8 mL·kg－1，呼吸频率每分钟15次，维持呼气末二氧化碳分压35～40 mmHg，气道压力在气腹期间不超过25 mmHg，必要时降低吸呼比至1∶1。麻醉维持采用瑞芬太尼0.25 μg·kg－1·min－1、异丙酚0.05 mg·kg－1·min－1恒速输注，肌松维持采用顺式阿曲库铵间断静脉推注。麻醉深度以脑电双频指数(BIS)作为参考，维持BIS值在40～60之间，BIS值在小于40或大于60，则增加或减少异丙酚用量。按4∶2∶1法统一补液，术中血压出现相关波动超过术前水平的30%，调整瑞芬太尼用量，如血压升高，则增加瑞芬太尼 0.05 μg·kg－1·min－1，如血压下降则减0.05 μg·kg－1·min－1。手术结束后停止异丙酚、瑞芬太尼恒速输注。术后患者术后VAS评分5分以上，静脉给予曲马多补救镇痛，每次50 mg，10 min不能缓解，继续加量，最大量不超过100 mg，给药间隔时间不少于40 min。

1.3 监测 患者入室后常规监测血压(BP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数(BIS)，置入喉罩后，监测患者呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。术后统计瑞芬太尼用量，记录术后补救镇痛药物的情况，术后患者拔管后 0、1、2、4、8、12、24 h(T1～7)分别进行疼痛视觉模拟评分(VAS评分)，VAS评分:0分为无痛，10分为剧烈疼痛。记录患者诱导期间呛咳反应及术后烦躁、恶心、呕吐、呼吸抑制、创口出血及胃部不适等不良反应。

1.4 统计学分析 采用SPSS17.0软件对数据进行处理。观测数据中的计量资料，以均数±标准差(±s)表示，均通过正态性检验。多组之间的比较为单因素方差分析，多时点观测资料的比较，则为重复测量方差分析。部分计数资料，组间比较为整体卡方检验。检验的总显著性水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 各组患者构成比例恰当，各组患者的年龄、体重、ASA分级、手术时间、手术部位及麻醉时间均无统计学差异，见表1。

各组患者麻醉诱导顺利，均在喉罩通气下完成手术，未发生中转开腹手术，术中、术后未见严重并发症，均顺利完成手术，各组患者苏醒时间均在12 min内，未见苏醒延迟。各组术中生命体征基本平稳，平均动脉压及心率基本无明显波动。

2.2 VAS评分比较 VAS评分资料列于表2。整体分析(两因素重复测量方差分析):组间，时点间及分组与时间的交互作用，均有显著性差异(P＜0.05)，提示VAS评分各组水平不同，时间变化规律不同。遂进行以下精细比较，并结合数据来看:各组在拔出喉罩时均没有明显的疼痛反应，24 h各组疼痛基本消失。VAS评分在0～2之间，C组拔出喉罩1 h出现疼痛，术后2、4 h VAS评分达到5以上，术后8 h以后疼痛逐渐缓解，D组、P组术后4 h VAS评分部分患者达到5以上，术后8 h以后疼痛基本缓解。PM组各个时间点VAS评分均未超过5分，均表现良好镇痛，VAS评分在0～3之间。各组间比较显示:拔除喉罩后 1、2、4、8、12 h，D 组、P 组VAS评分均低于C组，PM组低于C组，D组、P组(P ＜0.05)，见表2。

表2 术后各组患者VAS评分(±s，n=20)

表2 术后各组患者VAS评分(±s，n=20)

组别 C组 D组 P组 PM组T1:0 h 1.7 ±0.5 1.9 ±0.4 1.6 ±0.3 1.7 ±0.5 T2:1 h 4.8 ±1.2 2.9 ±0.7 2.8 ±0.7 1.8 ±0.4 T3:2 h 6.2 ±1.2 3.7 ±1.1 3.6 ±1.2 2.1 ±0.7 T4:4 h 5.7 ±1.1 4.5 ±1.2 4.6 ±1.4 2.0 ±0.8 T5:8 h 4.3 ±1.4 3.2 ±1.2 2.6 ±0.6 1.9 ±0.6 T6:12 h 3.6 ±0.8 2.5 ±0.9 2.8 ±0.6 1.7 ±0.7 T7:24 h 1.7 ±0.7 1.5 ±0.8 1.6 ±0.6 1.5 ±0.7整体分析F，P (HF系数:0.559 1)组间比较 32.627，0.000时点间比较 240.799，0.000组 × 时点 30.191，0.000组间比较t，P D组vs C组 P组vs C组 PM组vs C组T1 1.334，0.190 0.821，0.417 0.023，0.982 T2 6.141，0.000 6.460，0.000 10.660，0.000 T3 6.868，0.000 6.789，0.000 13.190，0.000 T4 3.343，0.002 2.800，0.008 12.219，0.000 T5 2.644，0.012 4.977，0.000 2.094，0.000 T6 4.114，0.000 3.554，0.001 7.953，0.000 T7 0.838，0.407 0.493，0.625 0.893，0.377时点比较t，P C组 D组 P组 PM组T2 vs T1 16.225，0.000 6.197，0.000 9.555，0.000 0.855，0.403 T3 vsT1 19.866，0.000 8.757，0.000 8.890，0.000 2.164，0.043 T4 vs T1 16.801，0.000 11.535，0.000 11.954，0.000 1.620，0.122 T5 vs T1 9.836，0.000 7.084，0.000 7.879，0.000 1.425，0.170 T6 vs T1 9.653，0.000 3.683，0.002 9.143，0.000 0.026，0.980 T7 vs T1 0.035，0.973 2.884，0.010 0.005，0.996 1.252，0.226

2.3 术中瑞芬太尼用量比较 术中瑞芬太尼的用量资料经整体分析(单因素方差分析):3组间差异有统计学意义(P＜0.05)。多重比较:C组术中瑞芬太尼用量均多于其他各组(P＜0.01)，见表3。

表3 各组术中瑞芬太尼用量(±s)/μg·kg－1·h－1

表3 各组术中瑞芬太尼用量(±s)/μg·kg－1·h－1

组别 例数 用量C组20 21 ±4.5 D组 20 16±3.4 P 组 20 17 ±3.5 PM 组 20 16±2.5整体比较:F，P 8.98，0.000多重比较:LSD-t，P C 组 vs D 组 4.45，0.000 C 组 vs P 组 3.56，0.001 C 组 vs PM 组 4.45，0.000

2.4 补救镇痛及不良反应资料比较 补救镇痛情况:C组、D组、T组术后分别有15、7、8例患者需要单次给予曲马多补救镇痛，PM组VAS评分均在5以下，均不需要补救镇痛(P＜0.01，见表4)。

不良反应资料:各组均未见术后呼吸抑制、创口出血及胃部不适，4组中共5例患者发生术后恶心、呕吐，用止吐药物后好转，各组未见其他不良反应。资料及比较情况见表4。

3 讨论

舒适化医疗是目前医疗工作的重要内容，近年来，微创外科发展迅速，明显降低了手术的创伤，尽管创伤较小，术后患者仍有明显的疼痛反应，减轻或者避免微创手术术后患者疼痛具有重要的临床意义。本文选择妇科腹腔镜手术患者，采用多模式镇痛的方法，探索微创手术术后疼痛的解决方案。

表4 不良反应及补救镇痛情况(例，n=20)

目前研究发现［3］，手术创伤后，直接损伤、损伤后应激及炎性反应释放的炎性因子激活、敏化外周伤害性感受器(外周敏化)，使疼痛刺激通过外周神经、脊髓不断传入中枢，在中枢多种受体、神经递质(阿片受体、N-甲基-D-天冬氨酸受体、前列腺素等)通过多种机制(长时程增强、反应模式变化等)参与下，疼痛信号放大，疼痛时程延长(中枢敏化)。超前镇痛则在创伤发生前，在参与的位点阻断或者减少外周或者中枢敏化，达到减轻术后疼痛的目的。目前有关超前镇痛的方法不尽相同，所选择药物一般包括阿片类药物、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂氯胺酮、局麻药物、甾体类及非甾体类药物。过去单一用药的研究报道较多［4－5］，近年来，多模式超前镇痛(preemptive multimodal analgesia，PMMA)更为人们所重视。尽管报道很少，但结果显示复合用药在两个位点阻断疼痛的传导及敏化，效果更佳［6－7］。目前对多模式超前镇痛缺乏更准确的定义和更完善的模式，鉴于术后疼痛有多机制参与，多模式超前镇痛应尽可能在多位点用药的提前干预，最大程度的减低外周和中枢的敏化，使其效应最大化，可能为患者提供更舒适的感受及更好的康复。

地佐辛和帕瑞昔布钠均表现良好的超前镇痛作用［8－9］，但二者复合的超前镇痛未见相关报道。地佐辛为阿片受体激动—拮抗药，是κ、μ1受体激动剂，也是μ2受体拮抗剂。该药通过激动κ、μ1受体发挥镇痛作用，通过拮抗μ2受体减少阿片受体的呼吸抑制、恶心、药物依赖等副作用。帕瑞昔布钠是伐地昔布的前体药物，帕瑞昔布在静注或肌注后经肝脏酶水解，迅速转化为有药理学活性的物质伐地昔布。伐地昔布为选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂，从而减少前列腺素合成，从而抑制外周炎性疼痛及中枢敏化，产生超前镇痛的作用，同时由于其具有高度选择性，明显减少了其他非选择性非甾体类镇痛药物的出血、胃部损伤等不良反应。有研究显示，地塞米松通过抑制应激及减轻损伤组织炎症反应，有一定的超前镇痛作用［10］。

本文分别观察了地佐辛、帕瑞昔布钠及地佐辛、帕瑞昔布钠、地塞米松复合的多模式超前镇痛作用。结果发现地佐辛、帕瑞昔布钠有用超前镇痛作用，多模式超前镇痛后患者达到非常理想的无痛状态(VAS评分均在3分以下)。其可能机制为:术后疼痛的形成为多位点参与，地佐辛、帕瑞昔布钠及地塞米松复合应用分别在阿片受体水平、炎性因子及整体的应激水平阻断了外周及中枢的敏化，此外，三者复合取得的理想的超前镇痛效果也可能与三者超前镇痛作用的相加或者协同机制及妇科腹腔镜手术的创伤相对较小有关，在创伤较大手术的超前镇痛效果有待进一步观察。

本文采用了地佐辛、帕瑞昔布钠和地塞米松的临床常用剂量，地佐辛10 mg，患者表现轻度镇静，潮气量轻度下降，吸空气的情况下，老年患者SpO2一过性降低，吸氧的情况下，SpO2无明显变化。复合用药的多模式超前镇痛未发现增加苏醒延迟、呼吸抑制、恶心、呕吐、出血及胃部不适等不良反应，具有很好的安全性。

有研究显示［11－12］，超前镇痛能减少术中阿片类镇痛药物的用量，本文中对照组较其他各组瑞芬太尼的用量明显多于其他各组，超前镇痛各组间无明显区别，复合用药没有进一步减少阿片类药物的应用，可能与手术时间相对较短及目前临床麻醉中缺乏精确的镇痛监测指标有关。

综上所述，多模式超前镇痛在妇科腹腔镜手术有良好的术后镇痛作用，更完善的多模式超前镇痛有待进一步临床探索。

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