高强度超声聚焦治疗子宫肌瘤的研究

张 涛

高强度超声聚焦治疗子宫肌瘤的研究

张 涛①

目的：分析高强度超声聚焦(HIFU)治疗子宫肌瘤的临床疗效。方法：对15例患者行HIFU治疗，观察患者治疗后腹痛、不规则出血、月经量增多以及经期延长等临床症状的改善和超声影像观察子宫肌瘤大小的改变。结果：在15例患者中13例患者(27个肌瘤)治疗后腹痛改善，有效率为81.82%，不规则出血改善的有效率为83.33%，月经量增多改善的有效率为81.82%，经期延长改善的有效率为75%。13例(27个肌瘤)治疗后(25±5)d超声复查，肌瘤大小均无明显改变。11例24个肌瘤治疗后(60±5)d超声复查，有21个肌瘤大小无明显变化，所占比例为87.5%(21/24)；有2个肌瘤略有增大，较原瘤体直径增大约10%，占8.33%(2/24)；有1个肌瘤略有缩小，较原瘤体直径缩小约15%，占4.17%(1/24)。结论：HIFU治疗子宫肌瘤能取得较好的临床效果，但肌瘤不会明显缩小。对要保留子宫或保留生育能力者、药物保守治疗无效者以及不能耐受手术或肌瘤切除后复发者能提供一个新的治疗选择。

子宫肌瘤；高强度超声聚焦；超声影像；疗效评价

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.07.029

[First-author’s address] New Technique Center, Cancer Center of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510095, China.

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，常见于30～50岁妇女，发病率为20%～30%，占女性生殖器官良性肿瘤的52%，其常见症状有月经紊乱、子宫异常出血、盆腔受压和疼痛及生育能力丧失等，严重威胁着妇女的身心健康。子宫肌瘤治疗方法主要有药物治疗、子宫肌瘤摘除术和全子宫切除术。药物治疗疗效不确切，往往达不到治疗目的；手术治疗能够取得较好的治疗效果，但存在复发的可能性，且手术会给患者带来新的创伤。近年来，高强度超声聚焦(high intensity focused ultrasound，HIFU)技术作为一种非侵入性的治疗实体肿瘤的新技术，在肿瘤局部治疗方面应用日益广泛。该技术是利用超声波的生物学效应，将体外发射的超声波聚焦于体内的肿瘤组织，使组织内部温度迅速升高(65～100 ℃)，达到破坏靶区组织的目的。本研究应用HIFU治疗子宫肌瘤，旨在分析其治疗的安全性与有效性，以期能为临床提供更多选择的治疗方式和达到更好的治疗目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年3月至2014年3月在广州医科大学附属肿瘤医院治疗的15例子宫肌瘤患者，年龄28～67岁，平均年龄43.10岁；经影像学检查确诊，其中有5例(8个肌瘤)中药治疗后病情进展，2例肌瘤切除术后复发(3个肌瘤)。聚焦超声检查治疗27个子宫肌瘤，子宫肌瘤最大为123 mm，最小为17.3 mm。告知患者治疗时治疗部位表皮可能出现热刺痛感，治疗部位后方腰骶部出现酸痛感、有时会很强烈。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①已婚、有临床症状及手术指征者；②意识清楚能与医护人员交流者。

(2)排除标准：①妊娠期，哺乳期患者；②有盆腔内组织器官粘连以及未控制的急、慢性盆腔炎症者。

1.3 治疗方法

HIFUNIT-9000型超声聚焦治疗设备，由6个自聚焦的超声换能器发射的超声波经再次聚焦后，通过水介质藕合，进入人体肿瘤组织，经过声热转换效应在超声聚焦点产生瞬间高温，短时间使肿瘤组织变性、凝固坏死；治疗时可根据肌瘤部位、大小、血供和对因治疗带来的不适等情况选择超声换能器的数量以及发射功率的百分比，以确保治疗安全和有效。治疗参数：聚焦超声频率1.0 MHz，焦域大小为3 mm×3 mm×8 mm，治疗时间为200 ms，间隔时间为300～400 ms，每点阵发射次数N=10-12次。实时监控，适行勾边，每3 mm做一个切面，从点到线、从线到面及从面到体，完成对整个肌瘤的治疗。每疗程治疗要使全部肌瘤至少覆盖HIFU治疗1～2次；如需要多疗程治疗，其间隔时间为(25±5)d。术中心电监护患者的心跳、脉搏、呼吸和血压等生命指征。

1.4 疗效评判指标

超声检查观察子宫肌瘤大小的改变；观察患者临床症状的改变，包括腹痛、不规则出血、月经量增多以及经期延长等。

2 结果

2.1 治疗后子宫肌瘤大小的改变

在15例患者中，治疗后腹痛改善的13例患者(27个肌瘤)治疗后(25±5)d超声复查，有25个肌瘤超声回声增强，2个肌瘤未见超声回声增强，肌瘤大小均无明显改变。11例患者24个肌瘤治疗后(60±5)d超声复查，有21个肌瘤大小无明显变化，包括5例中药治疗后病情进展和2例肌瘤切除术的患者，所占比例为87.5%(21/24)；有2个肌瘤略有增大，较原瘤体直径增大约10%，占8.33%(2/24)；有1个肌瘤略有缩小，较原瘤体直径缩小约15%，占4.17%(1/24)。

2.2 治疗后临床症状的改变

13例患者治疗后(60±5)d临床症状改善，11例腹部疼痛的患者，在治疗后有9例腹部疼痛减弱或消失，有效率为81.82%(9/11)；6例不规则出血中，5例趋于正常或正常，有效率为83.33%(5/6)；11例月经量增多中，9例明显减少或正常，有效率为81.82%(9/11)；12例经期延长中，9例明显减少或正常，有效率为75%(9/12)。13例患者中腹痛、不规则出血、月经量增多及经期延长等临床症状治疗前、后比较，差异较大，治疗后得到明显的改善；其中5例中药治疗后病情进展和2例肌瘤切除术后复发的病例，有6例临床症状得到明显的改善，1例肌瘤切除术后复发的无改善。治疗后临床症状改善的平均有效率为80.49%；13例子宫肌瘤患者治疗前、后临床症状改善情况如图1所示。

图1 治疗前后各项数值比较柱状图

2.3 治疗后的不良反应

13例患者治疗时骶尾部均有放射状酸痛感，治疗后3～7 d消失；7例治疗区表皮有明显的烧灼感、6例有轻微烧灼感，治疗完成4 h后消失。

3 讨论

子宫肌瘤的发病机制尚不完全明确，现代医学普遍认为其为性激素依赖性肿瘤，与环境因素、基因突变、雌激素、孕激素、生长因子及细胞外基质变化等有关。子宫肌瘤多数为良性，位于子宫体或子宫颈，为实质性球形结节或不规则分叶状[1]；其大小与数目极不一致，可从数毫米至10 cm，甚至更大；常为多发、散在。

子宫是女性重要器官，不仅具有维持月经、孕育生命功能，还具有内分泌、免疫等功能，因此子宫肌瘤的治疗方式关乎着妇女患者的身心健康，治疗方式应选择以保子宫、微创或无创为主。

HIFU热毁损生物效应表现为肌瘤细胞凝固性坏死和(或)细胞的生长受到抑制，而坏死的肿瘤组织失去增殖和侵袭能力，从而降低或消除子宫肌瘤的临床症状。HIFU治疗后电镜观察，子宫平滑肌瘤细胞双层膜结构断裂、消失；细胞浆内线粒体和内质网等细胞器破坏，呈絮状并伴大量髓鞘样结构形成；细胞核膜消失，染包质浓染，呈团、边集[2]。有研究指出，HIFU治疗子宫肌瘤后，可使肌瘤缩小，临床症状消失或明显改善[3-5]。另有研究表明，肌瘤体积变化并不显著，这与治疗后瘤体内血管破坏、坏死组织吸收障碍及瘤体萎缩缓慢有关；评判标准不应过分依据瘤体缩小的程度判断其疗效，而应结合临床症状的改善，血流动力学变化等综合进行评价[6]。本组研究结果显示，27个肌瘤治疗后(25±5)d超声复查大小无明显改变；(60±5) d超声复查24个肌瘤有1个肌瘤略有缩小，较原瘤体直径缩小约15%，占4.17%(1/24)。分析认为，肌瘤治疗后经过凝固坏死的过程和局部血液循环的改变，不能使瘤体脱落和消失，仅有很少比例缩小，且缩小的程度也很少，疗效评估只能用肌瘤细胞被杀死的比率，因此肌瘤HIFU治疗后体积无明显变化而临床症状有明显改善应是其治疗特点[7]。对于疗效不显著的病例，有分析认为，靶皮距、体层厚度、病灶大小、病灶病理组织以及病灶内血流情况等为影响HIFU治疗子宫肌瘤疗效的因素[8]。本组研究分析认为，多发子宫肌瘤或肌瘤体积≥10 cm时，治疗效果会受到影响；也有可能存在体积较小肌瘤，影像学无法观察到，未能得到治疗等因素。肌瘤中主要以平滑肌或纤维为主，这些组织结构热耐受程度较高；还有一些肌瘤血液循环丰富，治疗时可带走大量能量；因此治疗时为提高热毁损效率与程度，应采用大功率、长治疗时间和较短间隔时间，必要时也可多次反复治疗。

中医学认为，子宫肌瘤属“瘕”、“石瘕”、“肠覃”范畴，脏腑阴阳失调，气血相搏瘀阻于子宫，形成痞块、痛处不移[9]。中医辨证论在治疗子宫肌瘤方面活血祛瘀、行气止痛及破癥消积，可以起到积极的治疗与辅助治疗作用，但疗效往往不确切。子宫肌瘤切除术创伤较小，近期疗效较好，长期疗效复发概率较高，而且对患者生育也可能造成影响。子宫全切为子宫肌瘤根治术，对患者免疫系统、内分泌系统等造成影响，进而影响患者的生理与心理健康。因此，子宫肌瘤的治疗应根据年龄、肌瘤的大小及身体状况等选择合适的治疗方式，在达到治疗目的的同时，应遵循无创或微创的治疗原则。本研究中有5例采用中药治疗后病情进展，2例肌瘤切除术后复发，经HIFU治疗后(60±5)d观察，肌瘤大小无进展；有6例临床症状得到明显的改善，表明HIFU治疗子宫肌瘤短期疗效确切，与其他治疗方式结合可起到互补作用。

HIFUA治疗子宫肌瘤是一种理想的非侵袭性的治疗方法，具有如下优点：①无创伤性；②适形治疗，按照实体肿瘤的大小和形态进行完全毁损，而不损伤靶区周围正常组织；③实时治疗，实时监控；④治疗时仅伴有轻微疼痛，无需麻醉。

HIFU治疗子宫肌瘤安全可靠，本研究病例治疗后无并发症发生。患者治疗时治疗区有烧灼感，考虑为表皮吸收超声波能量和声波反射所致，治疗后数小时内即可恢复。治疗过程中骶尾部有放射状酸痛感，分析认为超声通道中骶神经在肌瘤的后方，且神经组织对超声非常敏感，热量传导、机械效应及声波反射等是导致骶尾部酸痛感因素，治疗后3～7 d消失。

综上所述，HIFU治疗子宫肌瘤，疗效确切，治疗后临床症状改善的平均有效率＞80%，尤其对于需保留子宫或保留生育能力者、药物保守治疗无效或希望避免药物治疗所引起的不良反应者以及不能耐受手术或肌瘤切除后复发者能够提供一个新的治疗选择。

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Study on high intensity focused ultrasound treatment for uterine fibroids

ZHANG Tao
China Medical Equipment,2015,12(7)∶87-89.

Objective∶ To analyze the clinical efficacy of high intensity focused ultrasound in the treatment of uterine fibroids. Methods∶ HIFU was used in 15 patients(27uterine leiomyoma). Observe the change of patients after treatment, such as abdominal pain, irregular bleeding, menorrhagia, menostaxis. Then ultrasound imaging of uterine fibroid size change. Results∶Thirteen cases of abdominal pain after treatment were improved, the effective rare was 81.82%; for irregular bleeding was 83.33%, menorrhagia was 81.82%, menstrual extension were 75%. 13 cases of 27 fibroids after 25±5d ultrasound review, there were no obvious change in the size of fibroid. 11 cases of 24 fibroids after 60±5d ultrasound review, 21 of them have no obvious change; total rate is 87.5%(21/24). There were 2 fibroid increases slightly about 10% of diameter, that’s 8.33% of total (2/24). 1 fibroid shrank about 15%, that’s 4.17%(1/24). Conclusion∶ HIFU treatment of uterine fibroids can achieve better clinical results, but not significantly reduce fibroids. Therefore, HIFU is a new treatment option for patient who preserves the uterus and fertility preserving ability, drug conservative treatment is invalid, cannot tolerate operation or fibroid recurrence.

Uterine fibroids; High intensity focused ultrasound; Ultrasonography; Evaluation

1672-8270(2015)07-0087-03

R737.33

A

张涛,男,(1961- ),本科学历，主任技师。广州医科大学附属肿瘤医院新技术治疗中心主任，研究方向：肿瘤微创治疗。

2014-11-04

①广州医科大学附属肿瘤医院新技术治疗中心 广东 广州 510095