痉挛性发音障碍研究进展

刘 玮

天津市第四中心医院耳鼻咽喉头颈外科 300000

痉挛性发音障碍研究进展

刘 玮

天津市第四中心医院耳鼻咽喉头颈外科 300000

痉挛性发音障碍（Spasmodic dysphonia，SD）是一种中枢运动神经系统病变，发音时喉部肌肉非随意运动。病因和发病机理不明，流行病学调查提示女性多发，该病根据喉部肌肉痉挛时声带开放、关闭位置不同主要分为三种类型：内收型、外展型、混合型。诊断主要依靠病态声音特征的感性判断，需神经科医师、嗓音医师、耳鼻喉科医师联合组成诊疗小组共同工作。临床上这种疾病的治疗方案基本是对症治疗，缓解声带痉挛状态，尚无一长期根治方法。

痉挛性发音障碍 病因 发病机理 治疗

痉挛性发音障碍（Spasmodic dysphonia，SD）是中枢运动神经系统障碍，引起神经肌肉接头处乙酰胆碱释放异常，发音时候一块或者多块肌肉随意运动引起的痉挛样发音，对于唱歌、笑、咳嗽及喉部的其他功能无影响。目前医学对痉挛性发音障碍的认识尚很局限。现综述如下。

1 流行病学

痉挛性发音障碍虽不是常见病，但绝不罕见。西方国家的研究处于领先地位。2006年冰岛统计患病率为5.9100 000[1]。北美大约有50 000例痉挛性发音障碍患者，估计患病率为1.1～4.26100 000，女性多发[2]。鉴于对本病认识的局限，很多病例被误诊为精神性疾病、癔病性失语而未得到妥善治疗。痉挛性发音障碍患者反复、多次纤维喉镜及动态喉镜的检查被忽视，而这是发音障碍诊断的关键。目前，国内相关流行病调查尚未开展。

痉挛性发音障碍流行病学的另一个特点是性别差异。2002年Schweinfurth等[3]统计了168例痉挛性发音障碍患者，其中女性134例，占79.76%，提示女性多发，这与大多数文献报道相吻合[4]。女性多发原因尚不明确。而儿童期患有腮腺炎和麻疹的患者与同龄组普通人群相比有较高的发病率；在无上述重大疾病史和其他精神失调者中，具有书写性痉挛和自发性震颤患者更易患上SD；生活压力或者病毒感染可诱发SD症状发作，所有患者均无明确的该病患病家族史。

目前，尚无大样本人种、族群流行病学对比调查。流行病学调查的意义在于，如果患病率在性别、人种、族群方面存在差异，而这种差异与不同性别、人种、族群的脑功能区、神经节、喉神经、喉肌结构差别相吻合，则可以揭示痉挛性发音障碍病因和发病机理。

2 病因和发病机理

既往曾认为痉挛性发音障碍属于精神、心理性疾病。情绪紧张、劳累、孤独、意外打击可以诱发本病。近年来，大多数学者认为本病源于神经退行性疾病[5]。美国神经性疾病和中风研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke NINDS）将该病归类于神经退行性、损伤性疾病。

痉挛性发音障碍病因不明，2009年Simonyan等[6]报道2例痉挛性发音障碍患者组织病理学研究，发现患者脑干存在病变，表现为黑质、网状结构、蓝斑区域脱色，呈现炎性改变，尤其孤束核区域明显。脑干孤束核是喉部感觉传导通路的中枢投射部位，它收集来自迷走神经结状神经节上行的神经冲动。而结状神经节主要由感觉神经元组成，其周围突分布于喉黏膜，司一般内脏感觉。Abbruzzese等[7]研究证实，感觉传入系统在局限性、痉挛性肌张力异常疾病的发病的机理中占有重要意义。因为如果感觉传入系统发生异常，较正常状态更多的感觉冲动传入中枢，并且同时存在感觉负反馈降低，从而引发强而持续的运动传出，到达所司肌肉，引发张力增强，肌肉痉挛。痉挛性发音障碍已被确认为局限性于喉部的痉挛性肌张力异常性疾病[8]。黑质、网状结构、蓝斑区域、孤束核区域、结状神经节作为喉部感觉传导系统中的最重要结构环节，在痉挛性发音障碍的发生、发展过程中可能具有意义。

3 分类

痉挛性发音障碍患者主要表现为患者讲话过程中突然出现的声音中断、音量变小、紧张性声嘶、气息声等改变。不会产生通气障碍，但严重影响患者语言交流。痉挛性发音障碍病例于1871年由Truabe首先发现、报告。该病根据喉部肌肉痉挛时声带开放、关闭位置不同主要分为三种类型[8]：内收型、外展型、混合型。内收型为发音时声带突然异常超关闭，出现紧张性声音，或出现声音中断，发作期喉镜检查显示声带超关闭。但呼吸不受影响。外展型为发音时声带突然外展，导致突发性声音中断、音量变小和气息声。发作期喉镜检查显示声带处于外展位。混合型两种情况均存在。也有学者认为所有类型都是混合型，之所以产生不同症状差异，是因为内收和外展所占优势不同。如果内收肌痉挛占优势表现为内收型，如果外展肌痉挛占优势表现为外展型。

4 诊断

目前痉挛性发音障碍的诊断主要依靠病态声音特征的感性判断[9]，约13的痉挛性发音障碍患者同时存在声音震颤，这与肌肉紧张性发声难以鉴别[10，11]，因此，误诊率很高。目前，国际上通用方法是神经科医师、嗓音医师、耳鼻喉科医师联合组成诊疗小组共同工作。神经科医师、嗓音医师通过发音特征筛选患者，耳鼻喉科医师排除声带麻痹和震颤，联合作出诊断。

相关检查：（1）纤维喉镜和电子喉镜：内收肌型患者在发音时轻者在痉挛性发音时可以看到声带内收过度或者震颤，室带不同程度的内收超越，重者声门上部强烈收窄，看不到声带，提高音调或者假声发音时痉挛消失或减轻。部分病例伴有咽、喉部、软腭震颤。外展肌型可见喉镜下声带不能随意外展，特别是患者在发b、t、k等辅音时更加明显[3]。非典型病例喉部检查无明显异常。因为痉挛性发音障碍患者在发作间歇期没有任何症状，单次、短期的喉镜检查对诊断没有意义。尤其重要的是需要对患者反复、多次喉镜检查，且每次检查需要足够的时间。（2）最大发音持续时间（Maxium phonation time，MPT）及呼气流率测定（Maxium flow ratio，MFR），MPT是临床上检测喉功能最重要且简单实用的客观参数之一，MPT反应肺活量和声门闭合状态，所有SD患者MPT均不低于正常值，个别病例MPT较正常值延长；MFR是测定发音时每秒通过声门气流量的一种检测方法，SD患者舒适发音时，MFR较正常值低，甚至为0。（3）喉肌电图检查：肌电图仪记录环甲肌、甲勺肌、环勺后肌发“i”、屏气、平静及深呼吸时电位。可以看到四种波形：①正常干扰波；②持续放电；③群化呈束装放电；④抑制，即在声音中断时电位活动的频率和幅值极度低下。其中后两种为SD的典型肌电图表现。有研究发现：内收肌型患者的喉部结构无异常，仅是在喉肌电图的监视下观察到运动单位的动作电位复极过快。

5 治疗

如何给予这些患者恰当、有效的治疗，是一个极为重要的问题。因为病因不明，临床上这种疾病的治疗方案基本是对症治疗，缓解声带痉挛状态，尚无一长期根治方法。

5.1 药物治疗 镇静类药物可以改善症状，苯妥英钠曾用于痉挛性发音障碍的治疗，但是，中小剂量无法预防发作，长期大剂量会产生精神症状、遗忘。痉挛性发音障碍不会影响呼吸，不危及生命，大剂量镇静剂不推荐使用。

5.2 嗓音矫正、心理治疗 SD病因并不明确，但部分患者发作常与情绪波动、精神紧张相关，因而通过心理治疗，消除患者说话时的恐惧和紧张心理，通过一系列的发音矫正和训练以起到治疗作用。虽然嗓音矫正可以作为痉挛性发音障碍辅助治疗，但争议较多。部分学者认为嗓音矫正可以减轻症状，也有学者持否定态度，认为嗓音矫正对痉挛性发音障碍症状和发作没有意义。

5.3 手术治疗 早期临床曾采用喉返神经切断术，切断患者左侧喉返神经，产生完全性左侧喉返神经麻痹，可以减轻症状，但会遗留永久声嘶。后改进为喉返神经压榨术，压榨、撕脱左侧喉返神经，保留右侧，降低双侧声带麻痹的风险。可以缓解症状，但因为神经再支配，二年随诊仅有36%患者没有复发。部分伴有喉功能障碍。近年来国内外开展了多种术式来治疗SD，如应用颞肌筋膜来替代切除的部分甲勺肌和声韧带进行自体替换手术；Ⅱ型甲状软骨成形术；双侧甲勺肌部分切除术；甲勺肌和环勺侧肌部分切除术以治疗内收型SD；选择性切除甲勺肌和环勺侧肌的支配神经手术，上述手术方式虽然有效，但是病例数较少，有的病情有反复，有的操作复杂且成功率不高，有的远期效果还有待观察。

5.4 肉毒素局部注射治疗 近年来部分学者应用肉毒杆菌毒素局部注射，产生较好疗效[4]。目前肉毒素的肌肉注射为公认的SD首选治疗方法。肉毒杆菌毒素由肉毒杆菌产生，主要通过化学去神经功能进行治疗。肉毒素可以抑制乙酰胆碱自运动突出前裂隙释放，引起注射喉肌群失神经支配致使喉肌暂时性弛缓性麻痹从而使症状得以缓解，学者认为肉毒素注射后中枢突触传递也被部分阻滞，皮质的感觉输入减少；同时皮质感觉输入减少同时皮质延髓下行至脑干处运动神经元群的冲动也会减少，因而同时改善未注射肌肉的肌张力异常。根据内收、外展类型不同，将肉毒杆菌毒素注射于喉内收或外展肌，短期可以产生较好疗效。但疗程短，长期复发率较高，反复注射引起局部瘢痕形成并伴有疗效降低。

2005年，Remacle采用双极射频诱导消融的方法，消融支配甲勺肌的喉返神经的末端[12]，损伤小，可以完全缓解症状，产生较好疗效。长期疗效有待观察。

病因和发病机理不明确成为研究本病的主要障碍。大脑皮层、脑干、孤束核、结状神经节、喉返神经、喉肌在痉挛性发音障碍的发病机理有何种作用以及哪个部位在痉挛性发音障碍的发生、发展过程中具有决定性作用尚不清楚。而且该疾病中女性多发的原因机制尚无基础和临床相关研究。痉挛性发音障碍临床分型尚存争议。全球对该疾病认知欠缺，各相关学科沟通障碍导致该疾病诊断缺欠。临床上这种疾病的治疗方案基本是对症治疗，缓解声带痉挛状态，尚无一长期根治方法，药物治疗、嗓音矫正、手术治疗各种治疗方法均存在各种不足，痉挛性发音障碍的研究仍是一个艰辛的过程。

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（编辑杨阳）

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1001－7585（2015）12－1580－03

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