踝关节撞击综合征及踝关节炎的治疗进展

徐　涛　马　巍

天津市蓟县人民医院骨科　301900

踝关节撞击综合征及踝关节炎的治疗进展

徐涛马巍

天津市蓟县人民医院骨科301900

摘要踝关节撞击综合征是指踝关节各种软组织或骨性摩擦、撞击或挤压所致造成疼痛状态的一组疾患，多数伴有或并发踝关节的炎性改变，其损伤机制多为运动损伤，在各种踝关节撞击综合征中踝前撞击综合征占有较大比例，如果得不到正规系统治疗，将给患者的生活和工作带来极大不便。

关键词踝关节撞击综合征踝关节炎治疗进展

踝关节既有负重功能，又是人体在运动时变化最复杂的合力中枢。踝关节撞击综合征(Ankle Impingement Syndromes)是指踝关节各种软组织或骨性摩擦、撞击或挤压所致造成疼痛状态的一组疾患，多数伴有或并发踝关节的炎性改变。主要表现为踝关节慢性疼痛，肿胀，功能障碍，过度活动时疼痛加剧。其病因主要为反复微创伤所致软骨损伤，韧带、滑膜炎性增生嵌顿和骨赘产生，关节活动时增生的滑膜嵌入骨赘或关节间隙中而产生挤压疼痛。踝关节撞击综合征多为运动损伤所致。按照损伤部位的不同，踝关节撞击综合征可分为：(1)前外踝撞击综合征。(2)前踝撞击综合征。(3)前内踝撞击综合征。(4)内踝撞击综合征。(5)后内踝撞击综合征。(6)后踝撞击综合征。按病因分类，包括骨性撞击和软组织撞击两类。骨性撞击综合征一般是指距骨和胫骨骨赘之间的撞击；软组织撞击为关节囊、滑膜、韧带增生、肥厚或瘢痕组织增生所致。在踝关节各种部位的撞击综合征中，踝前撞击占有较大比例，1943年Morris首先提出了踝前撞击综合征的概念[1]。Scranton和McDermott将踝前撞击的X线表现分为四度：Ⅰ度，胫骨骨赘≤3mm。Ⅱ度，胫骨骨赘>3mm，距骨无骨赘。Ⅲ度，胫骨骨赘较大，伴或不伴分裂，距骨颈骨赘形成，常伴分裂。Ⅳ度，踝关节前部骨关节破坏，可同时有内、外和后方退变表现。有学者总结的该病临床表现有6种，认为至少有5种出现时可考虑诊断为踝前撞击综合征[2]。这6种临床表现为：(1)踝关节前侧压痛；(2)踝关节前或外侧肿胀；(3)踝关节背伸和外翻时疼痛；(4)患踝单腿下蹲疼痛；(5)踝关节活动痛；(6)无踝关节不稳。针对踝关节撞击综合征和踝关节炎的治疗，许多医生学者都提出自己的治疗方法和见解，笔者通过查阅文献和对该类疾病的学习，对其治疗进行如下综述。

1保守治疗

1.1制动很多学者认为，制动是治疗踝前撞击综合征的前提和保证，指导患者卧床休养、避免负重行走，甚至给予护踝、弹性绷带、支局等外固定，可以避免对踝关节软骨、滑膜等相关组织的再次刺激，使原有病变进一步加重，给踝关节一定的自我修复空间，有利于渗出炎性介质的吸收转化和软骨的修复再生，有医生给予牵引的方法再配合其他治疗取得较好的疗效[3]。

1.2理疗理疗就是通过物理的方法治疗，有医生认为合理的推拿按摩也是一种理疗，能够缓解一部分症状。采用微波(超短波)治疗骨关节病，是一种大家认可的方法，局部组织加热可以扩张毛细血管，促进血液循环，对于缓解局部症状有一定的效果。近年来将臭氧水引入关节病的治疗领域，有医生给予踝关节注射臭氧水，也取得了较好的疗效，臭氧具有抗炎止痛，改善关节腔内环境，调整关节液的渗透压、酸碱度，使关节液、软骨、滑膜代谢恢复良性循环，加速炎症消退，从而起到消肿、止痛的作用[4]。体外冲击波作为骨关节领域一种新兴的物理治疗方法，现已被广泛关注，已经被证实，低能量体外冲击波可以使关节内P物质合成减少，减轻滑膜炎性反应，促进新生血管的生成，骨髓间充质干细胞分化和TGF-β合成增加，也可使软骨细胞增生活跃[5]。

1.3中医中药中医学是我国的瑰宝，几千年的文化传承使得治疗踝关节骨关节病有丰富的经验，中医学认为，踝关节损伤后多会伤及气血，以致气滞血淤，产生疼痛；损伤处淤积不散，淤血滞于肌表，淤阻经脉，水湿停滞则为肿胀。治疗手段主要包括内服、外敷及熏洗，均采用辨证施治的治疗方法，以补肾柔肝壮筋活血为主，张梅[6]等研究中药治疗骨关节炎机制，认为疗效明确。中药熏洗疗法也是一种传统的中药外治方法，它以其“内病外治、由表透里、舒筋通络”的特点在中医外治法中占有重要的位置[7]，药力从表皮渗透到筋骨，直接作用于病变部位。

1.4西药有学者研究表明，维生素D与骨关节炎发病机制、影像学改变、关节症状及治疗等方面均有关，补充维生素D可以改善患者关节的疼痛症状及功能[8]。非甾体抗炎药(NSAIDs)主要通过抑制COX，减少花生四烯酸代谢生成前列腺素、血栓素等炎性介质，从而改善关节滑膜的充血、渗出等炎症现象，达到控制关节肿痛的目的。NSAIDs对解除疼痛有较好的效果，但不能改变疾病的进程，且长期应用较大剂量的非甾体抗炎药会出现胃肠道刺激症状，严重者可出现胃十二指肠溃疡，使用时需严格注意用法、用量及使用时间[9]。逐渐取代NSAIDs药物的为特异性COX-2抑制剂，不但胃肠道反应轻微，还对骨关节炎的软骨有保护和促进修复作用，兼有抗炎与保护软骨双重疗效，它是一类既能改善关节炎症状又能改善关节软骨结构的药物，目前应用广泛[10]。氨基葡萄糖属于天然氨基单糖的一种，并且是软骨组织营养的主要成分，且口服吸收率相对稳定，当发生骨关节炎时，氨基葡萄糖可以抑制炎症，修复受损的软骨组织[11]。更有一些专家学者把踝关节撞击综合征和骨关节炎的药物治疗研究达到基因水平。虽然没有取得突破性进展，但也给踝关节撞击综合征和踝关节炎的治疗开拓了一个新的领域。

1.5关节内注射目前临床关节内注射药物主要有皮质激素、维生素B类、玻璃酸钠等。关节内注射皮质激素能减轻炎性反应, 且有止痛作用, 但不能改变软骨退变, 若使用过量可发生类固醇诱导的骨关节病。此外, 皮质激素还能抑制关节内蛋白质的合成, 致软骨基质含量减少, 加重软骨损害。笔者认为应慎重给予踝关节腔内注射皮质激素类药物。关节内注入维生素B类治疗，目前也有少数医生采用此类方法，还有一部分医生关节腔内注射丹参、鹿瓜多肽等中药制剂[12]，认为疗效满意，但笔者认为，中药制剂可能因分子量过大而影响转化吸收，并有增加关节内感染的风险。关节内注射玻璃酸钠近年临床应用广泛, 玻璃酸钠是一种无色、澄清的黏稠液体，是由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖组成双糖单位聚合而成的一种黏多糖，相对分子质量150～250万，接近膝关节液的成分。有研究表明玻璃酸钠对软骨细胞正常表型的维持有保护作用，并能明显拮抗IL-1β对软骨细胞增殖的抑制[13]。玻璃酸钠注射后作为关节滑液的主要成分，不仅能促进软骨细胞的修复，还能明显减轻关节组织的炎症反应。其相对正常的浓度和属性对维持关节功能起着重要的作用，除在关节腔内起润滑作用,减少组织之间的摩擦,同时还发挥弹性作用,缓冲应力对关节软骨冲击。

2有创治疗

2.1电针、针灸、小针刀针灸属中医治疗范畴，在针灸的基础上，后来演化出电针、火针等治疗方法，以中医理论为支持，正确针灸(电针、火针)能够达到行气活血、消肿止痛目的[14]，小针刀技术是根据压痛部位选择3~5个点局部封闭,后对膝关节周围痛点区施行纵横疏通、铲削和切割等。小针刀治疗一方面能松解组织粘连, 消除炎症对神经末梢的刺激, 缓解肌肉痉挛, 达到松动关节、调整膝关节力学平衡的作用； 另一方面可以改善血液循环, 消除代谢产物等炎性因子的刺激, 使炎症、水肿消失[15]。但更有多数学者否定小针刀技术，认为虽能短暂缓解症状，但远期可能导致粘连复发或加重，效果不理想，如果操作不当可能损伤临近血管神经。

2.2开放清理手术在关节镜技术发展起来之前，开放清理手术是治疗较严重关节撞击综合征和骨关节炎的一项重要手段，切除滑膜，凿除骨赘，能够缓解一部分症状，但由于其创伤大，容易出现多种并发症，随着关节镜技术的发展，逐渐被取代。

2.3微创关节镜对保守治疗无效的患者关节镜手术是最佳选择。关节镜手术清理的目的是清除关节内的致痛因子，尤其是关节软骨磨损后的碎屑和微结晶、软骨降解微粒、炎性因子和疼痛物质，磨削影响关节活动的骨性阻挡或软骨剥脱后的台阶状关节面，解除关节内绞索因素和功能紊乱，阻断病变的恶性循环[16]。随着关节镜微创技术的飞速发展，越来越多的踝关节疾病能在镜下微创完成，关节镜微创手术几乎已经成为治疗踝关节撞击综合征和踝关节炎的金标准。

2.4关节置换与融合关节置换与融合是治疗踝关节撞击综合征和踝关节炎的终极手段，当上述所有治疗手段均无效时可以选择，尽管踝关节融合术是一个可靠的手术，但很多患者还是首先选择全踝关节置换。虽然踝关节置换术早期可以得到一个相对好的功能，但全踝关节置换治疗终末期翻修率和主要并发症发生率更高[17]。所以选择手术方式要全面评估患者，谨慎实施。

3康复

任何一种治疗手段都需要规范合理康复来保驾护航，正确有效的康复可以使治疗达到事半功倍的效果，但不是所有患者的康复都是一成不变的，制定出个性化的康复治疗方案，是每位医生和康复师共同努力的目标。

综上所述，踝关节撞击综合征是由踝关节内骨性组织及软组织摩擦引发疼痛的疾患，多与踝关节创伤呈正相关，较少一部分是由踝关节先天因素引起，多并发踝关节炎性反应。其治疗方法多种多样，但各有利弊，笔者主张，大多数系统保守治疗无效的患者，可采用关节镜清理，术后可根据病情需要给予其他辅助治疗，并实施个性化康复方案，可以达到良好效果。踝关节撞击综合征和踝关节炎的治疗仍有很大研究空间，值得广大医疗同仁继续努力。

参考文献

[1]焦晨,胡跃林.踝关节前外侧软组织撞击综合征研究现状〔J〕.中国运动医学杂志,2006,25(5):147-150.

[2]Liu SH,Nuccion SL,Finerman G.Diagnosis of anterolatera1 ankle impingement.Comparison between magnetic resonance imaging and clinical examination〔J〕.Am J Sports Med,1997,25(3):389-393．

[3]胡锐明.中药熏洗配合牵引治疗踝关节软组织撞击综合征56例报告〔J〕.中医正骨,2002,14(4):37.

[4]何晓峰.臭氧治疗的临床应用〔M〕.北京:科学技术出版社,2009:99-104．

[5]刘洪柏,区丽明.体外冲击波对骨关节炎作用的研究进展〔J〕.

措施应对术后并发症的相关高危因素，从而将可能的并发症扼杀在萌芽状态，所以并发症的发病率较低。观察组患者的术后焦虑自评量表和抑郁自评量表得分低于对照组，提示优质护理可以改善患者的焦虑、抑郁等心理健康状况，提示通过优质护理干预措施，针对患者术后出现的心理反应给予相应的心理疏导，提高了患者对自身的心理调节能力，从而增强患者战胜疾病的信心，稳定患者精神状态[8]。观察组患者的术后生活质量高于对照组，提示优质护理可以提高患者的生存质量，原因可能与优质护理降低术后并发症的发生、改善患者的心理健康状况、促进患者机体健康更快的恢复、缩短患者住院时间、提高护理质量等有关。

综上所述，对进行胃癌根治术患者给予全面优质的护理干预，可以有效预防术后并发症的发生，改善患者的焦虑、抑郁等心理健康状况，有助于疾病的恢复，提高患者术后生活质量。

[1]裘法祖．外科学〔M〕．北京：人民卫生出版社，1997：423-450．

[2]郑云钦，邓燕萍，陈梅.腹腔镜胃癌根治术后患者并发症的观察与护理〔J〕.实用肿瘤学杂志，2011,25(3)：266-268.

[3]王忠秀.43例胃癌根治术围手术期护理干预对并发症的影响〔J〕.医学信息，2010,23(8)：191-193.

[4]洪成凤.护理干预对减轻胃癌根治术围手术期并发症的影响〔J〕.医学信息，2011,24(2)：227.

[5]钟丽华.术前护理干预对老年肺癌患者术后呼吸功能的影响〔J〕.当代护士，2009，11：60-61.

[6]张明党．护理干预对胃癌术后肺部并发症的影响〔J〕．实用临床医药杂志，2012，16(16)：17-18．

[7]易昌华，张冰.胃癌根治术后肺部并发症的危险因素及护理干预分析〔J〕.国际护理学杂志，2013,32(10)：2272-2274.

[8]蒋巧红.持续性护理干预对胃癌根治术患者生存质量的影响〔J〕.中国实用护理杂志，2010,26(9)：70-71.

(编辑落落)

综述与进展

综述与进展

收稿日期2014-11-19

中图分类号：R684.3

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)06-0735-03