困难子宫肌瘤剥除术1例

困难子宫肌瘤剥除术1例

冯惠芳解放军第一五三医院妇产科，河南省郑州市450000

关键词子宫肌瘤剥除术困难

1病例资料

患者程某，女，44岁，发现子宫肌瘤10余年，近期出现腰酸坠胀不适，故来院就诊，要求手术治疗。查体：子宫增大，如孕4个月大小，形态失常，表面可触及突起，无压痛，双侧附件区未触及明显异常。行盆腔超声提示：子宫多发性肌瘤，较大的约6cm×5cm，突出于浆膜层。入院诊断明确。患者及家属拒绝子宫切除，要求行肌瘤剥除手术，术前谈话告知其子宫肌瘤多发，可能手术时间长、出血多、损伤大，若穿透子宫黏膜，有可能术后出现子宫内膜异位症等情况。患者及家属表示理解，仍坚持保留子宫。遂完善相关检查及术前准备后，于入院第3天行手术，术中见：子宫如孕4个月大小，形态失常，有多处突起，但均无明显瘤蒂，其中宫体右侧前壁均匀突起较明显，色泽较周围组织浅白，考虑为肌瘤所在，故切开此处子宫表面，钝性分离瘤核同周围被膜组织，分离过程中发现此肌瘤向内延伸与内部多个肌瘤融合成一体，继续分离至宫体峡部及宫颈处，无法再找到肌瘤界限，并且分离时因肌瘤靠近右侧子宫血管区，剥离时损伤血管，出血不止。术中将病情告知家属，再次建议行子宫切除术，家属同意并签字后，改行子宫全切除术。手术费时约3h，术中出血约1 000ml，术后患者感闷气，血氧饱和度为90%，复查血常规示血红蛋白由术前140g/L,降至100g/L，给予预防性抗炎、止血治疗，之后恢复良好，切口愈合佳，病理检查提示：子宫平滑肌瘤，于术后第6天痊愈出院。

2讨论

随着时代和社会的发展，人们对医疗也提出了更高的要求，不仅要求治愈疾病，而且希望对人体伤害降到最低，于是微创和保器官成为各外科领域追求的目标。在妇科领域，患者往往要求仅切除肌瘤，保留子宫。过去子宫肌瘤剥除手术的适应证是：有生育要求，肌瘤为浆膜下或肌壁间，肌壁间肌瘤数目<3个，肌瘤大小<10cm[1]。现在多遵从患者意愿，放宽指征，这样做往往也带来一些弊端：当肌瘤多发时，剔除肌瘤后子宫“千疮百孔”，不但延长手术时间、出血多，且易造成术后感染、术后血肿、子宫腺肌症等诸多并发症，违背了减少对机体损害的初衷，弊大于利；肌瘤生长时间长且巨大者，肌瘤变性的几率增大，保留子宫在一定程度增加了日后复发及再次手术的风险[2]；由于技术水平限制，超声在术前无法准确判断肌瘤的性质及是否融合，使得术中与术前判断不一致。在本病例中，术前超声提示为多发，最大者为6cm×5cm，未提示肌瘤相互融合，故遵从患者意愿行手术，术中剥离右侧壁肌瘤与正常组织时因紧靠血管区，造成出血不止，且肌瘤巨大，界限不清，操作困难，致使手术行至一半再改行子宫切除，增加与患者及家属沟通的难度，也增加手术出血量、难度及患者痛苦。故医生在微创理念,保留器官完整性观念的同时，也应很好把握手术适应证，从实际出发，个体化对待,而不仅仅依从患者意愿，应综合运用自己的医学知识，将各种术式利弊告知患者,对患者提出合理建议，帮助患者做出更加有利的选择。

参考文献

[1]李光仪.实用妇科腹腔镜手术学〔M〕.北京：人民教育出版社，2007.

[2]乐杰.妇产科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.

(编辑紫苏)

收稿日期2014-11-25

中图分类号：R737.33

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)06-0728-01