原发性肝癌的手术切除及介入治疗分析

蔡　烈，李志伟，王元喜

﹙1.武汉市东西湖区人民医院普通外科，武汉430040；2.东莞康华医院肝胆胰外科，广东 东莞523080)

原发性肝癌的手术切除及介入治疗分析

蔡烈1※，李志伟2，王元喜2

﹙1.武汉市东西湖区人民医院普通外科，武汉430040；2.东莞康华医院肝胆胰外科，广东 东莞523080)

原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是临床上常见的肿瘤，由于起病隐匿、发展迅速且恶性程度高，患者发现时已属中晚期，此时治疗效果差，易复发，患者病死率高。HCC在肿瘤性死亡中占第3位，手术切除仍是最为有效的治疗方法[1]，血管和非血管介入治疗、药物靶向治疗等可进一步提高患者的生存质量，并延长生存期。本研究以87例HCC患者作为研究对象，探讨以手术为主的综合治疗的效果。

1资料与方法

1.1一般资料选择2008年5月至2011年12月武汉市东西湖区人民医院收治87例HCC患者作为研究对象，其中男78例、女9例，年龄31～86岁，平均(42±9)岁；83例有乙型肝炎病史、1例有乙型肝炎、丙型肝炎重叠感染史、3例无肝炎病史；25例因肝癌破裂出血急诊入院、9例无任何症状体检时发现、其余病例因不同程度的上腹不适、肝区隐痛等入院。87例患者通过多普勒超声、CT或磁共振成像等检查证实为肝脏占位病变，其中72例合并有不同程度的肝硬化，80例患者血清甲胎蛋白增高。

1.2治疗方法手术方法：患者气管插管行全身麻醉，取上腹部正中作反L形切口进腹，探查腹腔及肿瘤情况，确定肿瘤可切除后，解剖第一肝门，选择性阻断肿瘤供血的动脉及门静脉支，解剖性切除肿瘤所在的肝叶或肝段。

肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)：在数字减影血管造影技术下，采用改良Seldinger法，经右侧股动脉途径，将动脉导管分别送至腹腔动脉干、肠系膜动脉后，推注泛影葡胺造影，了解肝脏及肝內肿瘤情况。再将微导管送至肿瘤供血血管，采用碘化油和化疗药物构成的乳化剂栓塞肿瘤。化疗药物为5-氟尿嘧啶、阿霉素类(表阿霉素、表柔比星)、丝裂霉素、顺铂等。

射频消融(radio frequency current ablation,RFA)：采用美国RITA公司生产的多电极消融针，在CT引导下定位，常规消毒穿刺点周围皮肤，行局部浸润麻醉，将电极针穿刺进入肿瘤内，然后将子针散开，温度设定在80～105 ℃，消融时间设定在15～20 min，进行消融治疗。

所有患者应用艾迪或康艾等中药制剂进行辅助治疗，有条件者可口服甲苯磺酸索拉菲尼片。

2结果

本研究中，23例可切除病例先行一期手术治疗，术后1个月再行TACE治疗；60例不可切除病例先行TACE治疗，其中15例达到可切除标准，1个月后行二期手术切除；4例患者由于各种原因仅行RFA治疗。患者共行TACE治疗137例次，其中最多7次，最少1次。患者总的1年存活率为83.9%、2年为58.6%、3年为35.6%，见表1。

TACE：肝动脉化疗栓塞术；RFA：射频消融

3讨论

HCC治疗效果差的原因主要与早期诊断困难、手术切除率低、术后易复发等有关。手术切除是比较积极的、能使肝癌患者获得长期生存的最佳手段，术后辅以介入治疗可延长患者的生存期、延缓肿瘤复发。但大多数肝癌患者发现时已为中晚期，且常合并有不同程度的肝硬化，只有5%～15%的患者能够获得根治性切除[2]。随着影像学技术的发展、肝切除技术的进步和提高，一些不可切除的肝癌行TACE治疗后也可达到肝癌切除标准。本研究中有1例巨大肝癌患者，肿瘤占据整个右半肝，门静脉主干受压。经TACE治疗后，肿瘤较前缩小，甲胎蛋白水平降低，1个月后二期手术行右半肝切除，再2个月后复查甲胎蛋白已降至正常水平。术后复发是影响患者生存时间的关键，肝癌的术后复发率﹥60%，即使小肝癌也在40%左右[3]，为预防切除后复发，术后1个月后行常规TACE治疗也非常必要。本研究中有38例行肿瘤切除，肝癌的总体可切除率为43.7%，其中一期切除23例，9例是在体检时发现肝占位、14例是有症状后检查发现肝占位；15例行TACE治疗后获得二期手术切除，二期切除率达17.2%。郑树森等[4]报道,行TACE治疗后再行手术切除的患者的1、3年生存率明显高于术前未行TACE治疗的患者(P<0.05)。本研究中，手术前行TACE患者的1、2、3年存活率分别为86.7%、60.0%和40.0%，而术后行TACE治疗的患者的1、2、3年存活率分别为91.3%、65.2%和39.1%。术前应用TACE可为失去手术机会的患者提供手术机会，而术后应用TACE治疗可发现手术中未能切除的小病灶，预防性地杀灭可能残留的癌细胞，延缓肿瘤复发，提高患者生存率；也可使患者心理上得到安慰，增强战胜疾病的信心。

TACE是近年来开展比较广泛的一种治疗肝癌的方法，具有安全、有效、微创、风险低、可重复穿刺等优点，被认为是治疗不可手术切除的中晚期肝癌的首选方法。TACE将高浓度抗肿瘤药物及栓塞剂通过微导管超选择性注入肿瘤区域的供血动脉，在化疗药物发挥作用的同时阻断肿瘤血供，使肿瘤最终缺血、坏死，达到姑息治疗甚至治愈的效果。文献报道,中晚期肝癌患者经TACE治疗后可存活5年以上，甚至有存活20年以上的病例[5-6]。TACE可重复多次对肿瘤进行栓塞，本研究中有患者行7次TACE治疗，其已存活近3年。TACE在治疗肝癌破裂出血时比开腹手术更具优势，主要体现在TACE对肿瘤的干扰小、再种植概率小、并发症少，术中能用碘化油和化疗药物构成的乳化剂栓塞肿瘤，对正常肝组织损伤小等方面[7]。肝癌破裂出血后本身就可发生腹腔内种植转移，加上开腹手术的探查、缝扎、填塞、挤压等操作，特别是出血量大、生命体征不稳定、术中止血困难的病例，大大增加了肿瘤的再种植率，同时增加了发生再出血、胆漏、切口感染等并发症的机会。本研究中，25例肝癌破裂出血中19例行TACE治疗，止血成功率100%，6例行手术一期切除。

本研究中，45例行TACE治疗后患者的生活质量明显改善，生存期延长，其1、2、3年存活率分别为80.0%、57.8%、35.6%。微导管超选择性肝段栓塞保证了碘油仅停留在肝癌组织，避免了反流或通过动脉-门静脉瘘而误栓塞正常肝组织，同时使部分病例门脉主干的癌栓缩小或消失。就近期而言，动脉栓塞控制了肿瘤的生长和局部浸润，对缓解患者的临床症状、提高患者的生存率起到了重要作用。术后1个月复查发现，肿瘤体积缩小，可见肿瘤中心区域坏死液化，甲胎蛋白不同程度下降。

近年来，RFA作为治疗不能手术切除肝癌的手段而应用于临床，因其操作简单、安全、有效、微创和并发症少而被认可。特别是对于小肝癌，可以达到与手术相近的根治性效果。本研究中有4例患者在CT定位下行RFA治疗，疗效满意，患者未发生严重并发症。在手术或介入治疗的同时，联合分子与免疫靶向治疗、中医中药治疗等能够抑制肿瘤术后复发和转移。

总之，手术前行TACE治疗可以获得二期手术机会，术后行TACE治疗可预防肿瘤复发。以手术为主，联合TACE、RFA等介入治疗，并根据个体情况选用药物靶向、中医中药等综合治疗，对于改善肝癌患者的生存质量、提高生存期具有重要的临床意义。

参考文献

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[2]Curley SA,Izzo F,Delrio P,etal.Radiofrequency ablation of unresectable primary and metastatic hepatic malignancies[J].Ann Surg,1999,230(1):128.

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[4]郑树森,吴应盛,梁廷波.原发性肝癌420例综合治疗报告[J].中华普通外科杂志,2003,18(12):709-711.

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[6]张茵,周兵,许秀芳,等.肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌存活20年一例[J].介入放射学杂志,2008,17(9):683-684.

[7]蔡烈,李志伟,王元喜,等.肝癌破裂出血的肝动脉化疗栓塞术及手术治疗(附16例报告)[J].临床外科杂志,2011,19(12):860-861.

摘要：目的探讨以手术为主的综合治疗在原发性肝癌(HCC)治疗中的价值。方法选择2008年5月至2011年12月武汉市东西湖区人民医院收治87例HCC患者作为研究对象，根据患者病情选择治疗方法，并记录患者的生存率。结果87例患者中，23例先行手术切除、术后1个月行肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗；60例不可切除病例先行TACE治疗、其中15例达到可切除标准、1个月后行二期手术切除；4例行射频消融治疗。术后患者的总体1、2、3年存活率为83.9%、58.6%、35.6%。结论TACE治疗术前应用可为失去手术机会的患者提供手术机会，术后应用可杀死残余的肿瘤细胞，可根据患者的具体情况选择恰当的治疗方法。

关键词：原发性肝癌；肝切除术；肝动脉化疗栓塞术；射频消融；综合治疗

Study on the Surgical Ablation and Interventional Treatment for Hepatic Cell CarcinomaCAILie1,LIZhi-wei2,WANGYuan-xi2.(1.DepartmentofGeneralSurgery,People′sHospitalofDongxihuDistrict,Wuhan430040,China; 2.DepartmentofHepato-biliary-pancreaticSurgery,KanghuaHospital,Dongguan523080,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the value of comprehensive treatment based on operation in treating hepatic cell carcinoma(HCC).MethodsA total of 87 HCC patients admitted in People′s Hospital of Dongxihu District from May 2008 to Dec.2011 were selected as research objects.The treatment methods were chosen according to the condition of patients,and the survival rate of the patients was recorded.ResultsAmong all the cases,23 cases were firstly treated by surgical ablation,and given transcatheter arterial chemoembolization(TACE) treatment one month after;60 cases with unresectable tumors were given TACE treatment at first,and then 15 cases achieved resectable standards,and underwent surgical ablation of the second phase one month after;the other 4 cases were treated with radiofrequency ablation.Postoperatively,the total survival rates of 1,2,3 years were 83.9%,58.6%,35.6%.ConclusionApplication of TACE before operation can provide surgical opportunities for patients who have lost them before,application of TACE after operation can kill the residual tumor cells,so the appropriate treatment method should be chosen according to the patient′s specific situation.

Key words：Hepatic cell carcinoma; Hepatectomy; Transcatheter arterial chemoembolization; Radiofrequency ablation; Comprehensive treatment

收稿日期：2014-02-16修回日期：2014-08-08编辑：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.06.065

中图分类号:R657.3

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)06-1121-03