痔的外科治疗进展

杨 光(综述)，钱海华(审校)

(1.南京中医药大学第一临床医学院，南京210046;2.江苏省中医院肛肠科，南京210029)

痔是临床上最常见的肛肠疾病之一。中医认为痔有3个含义，即人体孔窍中有小肉突出的疾病、内痔与外痔的统称、所有肛肠疾病的总称。随着现代医学的发展，提出了“痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块”的说法。无症状的痔无需治疗，治疗目的重在消除、减轻症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义［1］。现对痔的外科治疗进展进行综述。

1 痔的基础治疗

痔与便秘常合并存在，其出现率高达76.1%［2］。唐光武［3］认为，便秘是产生高肛垫压的原因，是形成及加重内痔的原因之一。早期内痔产生的高肛垫压又是引起及加重便秘的原因，内痔治疗后及晚期内痔因肛垫压下降便秘缓解。防治便秘是痔的基础治疗方法，主要包括定时排便，养成良好的排便习惯，保持大便通畅;多食膳食纤维;适当运动，勿久坐久立等。

2 传统术式

2.1 内痔注射术 1869年由Morgan首先提出，现在内痔注射药物包括消痔灵注射液、5%鱼肝油酸钠及5%盐酸奎宁等［4］。内痔注射的机制为:使痔核发生无菌性炎症反应、纤维化，包绕痔内的动、静脉，保护血管，避免因排便等因素引起损伤而出血。同时，纤维组织挛缩可使动、静脉血流减少直至闭塞，使痔体发生萎缩。内痔注射术主要用于Ⅰ、Ⅱ期内痔、年老体弱及不宜进行手术治疗的痔患者的短期治疗。

目前内痔注射术多用于混合痔手术中的辅助治疗。聂伟健等［5］采用外剥内扎结合消痔灵注射术细微操作治疗环状混合痔，一方面在消痔灵收敛固摄的作用下，脱出的内痔及松弛的黏膜会向上收缩，内痔向上紧缩牵拉方向显著，利于对环状混合痔的整体外观把握，另一方面，消痔灵注射液闭塞直肠上动脉终末分支及内痔部分血供，在行外剥内扎时可减少出血。孙建华［6］采用痔上黏膜环切吻合术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)加聚桂醇注射联合治疗重度内痔，48例全部治愈，术后无一例大出血、肛门狭窄;2例术后肛门水肿，经中药坐浴后好转，与单纯PPH术相比，术后出血及肛门水肿等并发症显著减少。

2.2 外剥内扎术 1919年由Miles提出，1937年由 Milligan和Morgan改进了手术方式，即Milligan-Morgan术［7］。外痔边缘做“V”字形皮肤切口，在皮下静脉丛与括约肌之间剥离曲张的静脉团和增生的结缔组织至齿状线下0.3 cm，用弯止血钳夹住内痔基底部，在钳下用7号丝线双重结扎或“8”字贯穿结扎，将外痔连同已被结扎的内痔残端切除。依同法处理其他2～3块痔块。此种方法当切除3块痔块时，注意保留健康黏膜和皮桥0.5～1.0 cm，以防肛门狭窄，且需要切断部分内括约肌以减压，同时结扎后内痔残端不能在同一平面上。罗廷春［8］采用外剥内扎术治疗98例混合痔，临床治愈率为100%，痔核脱落时间平均为10 d，创面愈合时间平均为23 d。虽然该手术方法被认为是痔切除的经典术式，但术后疼痛及创面愈合迟缓已不能满足痔微创治疗的发展趋势。

2.3 保留齿线术 由金定国等［9］创新提出操作要领为在齿状线0.5 cm以上结扎内痔痔核，在齿状线下0.5 cm处切除外痔，从而保留齿状线。齿线区是高度特异化的感觉神经终末组织带，是排便运动的诱发区，如果术中过多损伤齿线区，会引起排便反射减弱或消失，出现便秘或感觉性大便失禁［10］。该术式避开齿线区，使患者的生理解剖功能得以保留，减轻术后疼痛、肛门坠胀等并发症。贺平等［11］采用保留齿状线内悬吊外切剥术治疗混合痔，并与传统的外剥内扎硬注术比较，结果显示保留齿状线术能显著减轻术后并发症，缩短切口愈合时间及住院时间。

3 微创术式

3.1 超声多普勒引导下痔动脉结扎术 Morinaga等［12］于1995年首次报道了利用带有超声多普勒探头的直肠镜结合超声多普勒血流流量计进行的痔动脉结扎术。随后匈牙利、德国、意大利、俄罗斯等国家相继研发出用于痔动脉结扎术的超声多普勒诊断治疗仪，从而推动这一新技术的广泛开展。

超声多普勒探头放置在齿状线上2～3 cm，在超声多普勒痔动脉诊断仪的引导下旋转肛门镜寻找痔动脉，当能明显接收到超声信号时，通过肛门镜内的手术操作窗口，用2-0的可吸收缝线对痔动脉行8字缝合，完成所有的痔动脉结扎后再次旋转肛门镜检测结扎效果，对不满意处再次缝扎。

蒋守龙和曹俊［13］采用痔动脉结扎术治疗出血性痔10例，临床症状消除者2例，便血症状消除者8例;再次复发者2例，其中1例患者经过电子肠镜检查，诊断为溃疡性直肠炎，另外1例患者通过肛门镜检，仍然为内痔出血;脱出症状改善5例，1例无效。陈进军等［14］研究认为，超声多普勒引导下痔动脉结扎术术后痔出血症状消失率达92%(23/25)，治愈好转率为 100%(25/25)，脱出症状消失率达 75%(15/20)，治愈好转率为90%(18/20)。

该术式适合于以出血为主要症状的内痔，可作为Ⅰ～Ⅱ期内痔的新微创治疗方法。该法简单易行，效果显著，患者疼痛较少。痔动脉结扎术解决了痔的血供，通过对直肠黏膜及痔动脉缝合固定于肌层上，部分地解决了肛垫下移的问题，可追加内痔注射术、外剥内扎等方法更好地解决脱出的痔核。

3.2 PPH术 意大利学者Longo于1998年在前人肛门吻合器直肠黏膜切除基础上进一步完善和改进，发明PPH术［15］。PPH术是基于Thomson肛垫学说，通过使用吻合器环行切除齿状线上方的松弛黏膜及黏膜下组织，同步完成近远端吻合，使肛垫上移复位，恢复直肠下端正常解剖组织，因此阻断痔区的血供，导致术后痔体萎缩［16］。

操作要点［17］:用扩肛器扩张肛管，将肛缘向两侧牵开，拿出扩肛器内栓，0号丝线固定扩肛器。插入半圆型荷包缝合肛门镜，在齿线上方3 cm左右用2-0可吸收的带针缝线缝合，自3点位进针，沿直肠固有肌层浅面作一圈荷包缝合，缝合至对侧时带入0号丝线一根，自3点位出针，剪去针头。将吻合器张开到最大限度，将其圆锥型头端插入荷包缝合线圈的上方，确认后收紧荷包缝线并打结，用配套的引线器将缝线从吻合器的两侧引出，在牵拉荷包线的同时收紧吻合器，指示针进入安全窗时，若患者为已婚女性，应检查是否缝住阴道后壁。将吻合器收紧至指示针到达安全窗底线，然后击发吻合器，保持其在关闭状态30 s，旋开吻合器并轻轻取出。检查吻合口是否有出血及出血的部位，用3-0可吸收缝线作交叉“8”字缝扎止血。

鲁珏等［18］应用PPH术治疗环状混合痔180例，与传统手术对比发现，PPH术组临床治疗效果好，且手术时间及住院时间短，患者满意度高，术后并发症少。任东林等［19］采用PPH术对1000例痔患者进行临床治疗，荷包缝合时出现黏膜下血肿56例，吻合器击发前后诉下腹部疼痛者157例;吻合器取出后吻合口出血共868例，162例痔核回缩不完全或肛缘残留皮赘，追加进行了1～2处的切除或外切内扎手术。PPH术虽然疗效颇佳，但是术中的并发症亦不少见，及时发现和处理是提高治愈率的关键。

PPH术是近年来Ⅲ～Ⅳ期内痔及环状混合痔的主流手术方法之一，手术创伤小、疼痛少、恢复快、符合肛肠科微创化治疗趋势。需注意的是，PPH术术中可能出现出血及小腹牵拉反应等，术后可能出现出血、疼痛、尿潴留、肛门坠胀及急便感，甚至吻合口狭窄等并发症，故严格掌握适应证、娴熟的手术操作，密切关注术后并发症的发生并及时处理是手术成败的关键。如痔核本体过大，或外痔较显著，悬吊作用可能并不理想，可配合内痔原位结扎法+外痔切除术，以使远期疗效更为满意。

3.3 开环式微创痔吻合术(tissue-selecting therapy stapler，TST)PPH术采用荷包缝合的方法，环形切除痔上黏膜及黏膜下组织，不可避免地切除了正常的肛垫组织，影响了静脉回流，故术后出现水肿、疼痛等并发症的可能性较高，由于是环切，如果荷包缝合位置过低，还会出现吻合口狭窄。为此，TST被提出并应用于临床。TST术结合传统的分段齿形结扎术及PPH，手术操作基本同PPH术，区别在于改变了荷包缝合方法，将痔上黏膜及黏膜下组织采用“点牵人”的方法拉入钉仓进行吻合切除。采用“悬吊”“断流”“减积”的方法，维系肛门的精细功能［20］。王业皇等［21］治疗90例Ⅲ～Ⅳ期痔病患者，TST术对痔病脱垂和出血的疗效与外剥内扎术、PPH术相似。与外剥内扎术相比，TST术手术时间及住院时间均短，术中出血少，术后肛门疼痛、水肿、排尿困难发生率低。张琦等［22］认为，与PPH术比较，TST术能显著降低吻合口狭窄的发生率。TST术既吸收了中医分段切除保留黏膜桥的长处，又保留了PPH术悬吊的优点，是传统优势与现代技术的完美结合的有益探索［23］。

4 小结

1975年 Thomson［24］提出肛垫下移学说，认为痔就是肛垫，是人体肛管的正常解剖结构，只有当其合并脱出(下移)、出血、疼痛、不适等临床症状时才称为病，即痔病或症状性痔，而肛垫下移的原因是其支持组织发生退行变性，即肛垫固定支持结构的破坏是痔形成的重要原因。这一理论被公认为痔研究方向的突破性进展，并逐渐得到支持。随着微创化理念的普及，痔的各种微创化治疗方案应运而生。微创手术方法与传统手术方法的新结合，一方面解除临床症状，缓解痛苦，避免术后并发症的发生;另一方面术后肛门外观也成为患者评价疗效的重要指标之一。

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