儿童口腔医学本科临床教学体系的构建和实践

轩 昆，王小竞，张彩娣，樊淑梅，谢 诚

（第四军医大学口腔医院军事口腔医学国家重点实验室：1.儿童口腔科；2.教务科，陕西西安710032）

·口腔医学教育·

儿童口腔医学本科临床教学体系的构建和实践

轩 昆1，王小竞1，张彩娣1，樊淑梅1，谢 诚2

（第四军医大学口腔医院军事口腔医学国家重点实验室：1.儿童口腔科；2.教务科，陕西西安710032）

通过对我国口腔临床医学执业医师资格考试特点以及儿童口腔专科医师培养模式的分析，在口腔医学本科生专业学习阶段，我们构建以儿童口腔疾病为中心的理论学习模块、完善临床前培训体系，改进临床培训模式，建立临床实践技能的考评标准，培养了学生的临床思维，提升了临床操作技能，并与执业医师考核接轨，取得了良好的教学效果。

儿童口腔医学；本科教学；临床技能

［Chinese Journal of Conservativedentistry，2015，25（4）：254］

儿童口腔医学作为我国口腔医学中一门正在不断发展、充实和提高的学科，又称为“儿童口腔综合科”，是以处于生长发育过程中的儿童为对象，需要综合运用牙体牙髓科、牙周黏膜科、修复科、麻醉科、颌面外科、口腔预防科等专业的技术和方法［1］。而我们现行的儿童口腔医学本科教学模式存在着理论和临床联系不够紧密，各专科临床技能培训不足等问题。此外，目前国内外口腔本科阶段教学目标都是培训口腔全科医师，但国外本科毕业后的口腔专科培养体系较健全，而我国口腔专科培养制度尚在探索。如何能全面地提升和客观地评价口腔本科实习生的儿童口腔医学诊疗临床素质和水平，建立以适应国家执业医师考试模式的发展趋势、紧密结合临床实际需要的、具有较强实践性和客观性的培训体系和评价标准，是我们面临的新的教学改革课题。近年来我们在儿童口腔医学临床教学阶段，调整和优化教学内容，改进教学方法，开放式办学并加强多层次和多学科的融合，着重培养学生的临床思维方法和能力，强化临床基本操作规范训练，完善临床实践技能评估体系，形成儿童口腔医学理论学习与技能实践培训并重的教学结构，取得了较好的教学效果。

1　优化儿童口腔医学课程设置

1.1构建儿童口腔疾病的模块式教学模式

以往儿童口腔专业课理论教学按照书本章节平铺直叙，未能进行整合和凝练，学生印象不深；近2年我们基于执业医师考试儿童口腔医学考试大纲及试题分析报告，调整教学内容及结构，将儿童口腔疾病分为牙齿发育异常、牙体牙髓及根尖周病（乳牙及年轻恒牙）、牙外伤和咬合诱导4个小模块，将以往的临床基础理论知识与疾病密切联系，整合传统理论知识。将乳牙及年轻恒牙的解剖形态与组织结构特点的内容提炼分类，融入牙体牙髓疾病、牙齿发育异常和牙外伤的疾病模块；而将颌面部发育与牙列生长发育内容结合至咬合诱导模块，把基础知识转化为疾病诊断及治疗的应用理论体系。学生们通过课程学习，真正掌握了儿童口腔疾病的特点，明确了“这是什么疾病？为什么得病？该怎么去治病？”的临床理念，为临床实习打下坚实的基础。

1.2建立复合型口腔理论知识体系

儿童口腔教学内容涉及口腔医学的多个学科，需要学生掌握的知识点多且分散，而学生接受起来比较困难。我们通过比较性地讲授与本专业特色相关的牙体牙髓科、牙周黏膜科、修复科、麻醉科、颌面外科、口腔预防科技术和方法的儿童应用模式，培养学生的复合型临床思维。例如：讲授乳牙及年轻恒牙的牙体牙髓疾病时的治疗原则时，反复与恒牙疾病进行比较，提示学生尽管病种相同，但对象不同，应当因地制宜，因势利导，建立发育与重建的治疗理念。将儿童常见的疱疹性龈口炎等黏膜病与婴幼儿龋引发的疼痛进行鉴别诊断；将儿童年轻恒牙残冠根管治疗后的牙冠修复技术（高嵌体）与修复科应用的技术（全冠）进行对比，讲授其适应证的选择及后遗症的预防；将儿童的诊疗行为诱导技术结合麻醉学的镇静和全麻技术，使学生了解学科间的交叉。

1.3合理安排教学时序

以往儿童口腔专业本科教学课时为37学时，与国内同类院校差别不大；但由于教学内容多，大部分学时用于理论学习。我们凝练理论学习内容，增加了实践性教学比重（＞60%）；同时，模块理论教学与实验课、临床见习交替进行，大力开展“仿真头颅教学”和“病例PBL教学”，增强理论知识转化为技能的效率。针对儿童口腔疾病病种多和发展迅速等特点，以临床为背景，使学生“眼见为实”，增加印象，便于理解和吸收。

2　建立临床前培训体系

2.1引入标准化患者（standardized patient，SP）教学模式进行医患沟通技巧训练［2］

在对学生进行临床技能培训过程中，将具有丰富经验的儿童口腔科护师依据培训脚本模仿患儿家属，娃娃玩具模拟患儿，配合医学生训练医患沟通技能。主要包括：与患儿及监护人交流过程中沟通技巧（动作及语言）的运用、诊疗行为控制能力（问诊的逻辑思维）的训练、查体过程的爱伤观念（体位及操作手法）。而后再由指导老师与SP进行示范性的医患沟通演示，并对学生的表现进行反馈性点评，锻炼学生关于“问与诊”的综合能力。

2.2开展以病例为基础的讨论式教学法（CBL）建立临床诊疗思维［3］

在学习过程中，以症状入手，以启示性教学为方法，让学生以症状和疾病的关系进行讨论，发掘具有相同症状的各种相关疾病中隐含、潜在的差异，在对疾病进行充分鉴别诊断的前提下，提出相关治疗问题，并对疾病的预后和预防提出前瞻性的意见。例如：以儿童“地包天”症状为出发点，引出乳牙反牙合的诊断，明确病因（不良喂养习惯、口腔不良习惯、遗传因素）；采集诊断依据（头影测量分析），进而诊断反牙合的类型（牙性、功能性、骨性）；并深入探讨可以引起反牙合症状的口腔不良习惯（咬唇、吮指、舌习惯、偏侧咀嚼等），可以引起反牙合症状的口腔遗传病（唇腭裂、各类综合征等）；对因和对症的治疗方法（哺乳喂养姿势宣教、功能矫治器纠正不良习惯、牵引器或颏兜辅助活动矫治器纠正上颌骨发育不足或下颌发育过度）；提出防止反牙合复发的措施和建议。学生通过相应训练后，逐步建立“以症状为中心、确定临床表现、鉴别而诊断、选择对因与对症治疗方案、术后医嘱及预后评估”的临床诊疗思维。

3　完善本科生实习的临床培训模式

3.1临床规范化操作培训

儿童口腔科临床的规范化操作训练包括：了解科室诊疗环境，熟悉了解儿童牙科综合治疗台和治疗器材的使用方法与注意事项，掌握临床操作流程；树立医护人员形象，养成标准规范的操作姿势和体位，掌握与患儿交流语言艺术等。我们根据教学大纲和实习计划的要求，定期开设临床教学讲座，对儿童常见口腔疾病的诊疗，强化学生掌握相应的临床路径和规范化操作习惯，传承我院“无痛、无交叉感染、无远期碍害”的治疗理念，并指出种种非规范化诊疗行为的弊端和后果，加强学生的质量意识。

3.2增强临床思维的训练

我们把实习生定位为初级医生，让他们在上级医生的带领下开展临床工作，并且利用我院就诊患儿多、病种多、挂号难的问题，让实习生参加门诊挂号导医，使之熟悉儿童口腔常见疾病和增强医患沟通能力。此外有意识加强学员对临床问题的独立思考，改变学生传统的“临床见到一种疾病就增加一点知识”的经验积累学习方法，养成举一反三的学习理念，加强对疾病之间的横向比较和鉴别诊断，对临床实践和医学决策强调科学证据的支持，从而加强学员综合诊疗能力、应变能力和科学解决问题的能力。门诊结束后坚持每天半小时以临床问题为中心、以具体病例为基础的讨论式小班学习，汇报典型病例或接诊情况，示范或重申重要环节或操作步骤，共享特殊病例，及时纠正接诊中存在的缺陷及不当操作，强化临床基本技能；实习期间鼓励学生参加科室的科研活动、业务学习、研究生开题及答辩等，使学生初步了解口腔临床各领域间的关系，学习临床科研方法，掌握全面的临床思维方法和锻炼临床科研能力。实习生出科前，进行严格的临床能力考核，作为毕业考试的一项成绩。

3.3通过开放式办学拓展学生的临床视野

每年定期邀请国际知名儿童口腔医学教授等来院为本科实习生进行临床指导和理论授课，使学生了解最新的美国儿童牙科学会以及国际牙齿外伤协会的诊疗规范，掌握国际最新的儿童口腔医学诊疗理念和发展趋势。此外鼓励学生积极参与我科举办的全国儿童口腔疾病诊疗新技术学习班，使学生在掌握基本理论、基本知识、基本技术的同时，开拓视野，接触适应临床实际应用和市场需求的现代化诊疗技术。

4　建立适应执业医师考试的评估体系

国家执业医师理论考试中儿童口腔医学模块虽然所占比重小于口腔内科学其他专业，但其题目侧重临床应用，专科特色鲜明，涉及的知识面较广（牙齿发育、牙体牙髓疾病、牙齿外伤、咬合诱导等），题目灵活性大（乳牙及年轻恒牙与成年恒牙临床治疗理念几乎完全不同），学生重视程度不足，因此导致近年成为考试的难点之一［4］。分析在执业医师实践技能考试的病史采集和病例分析部分出现的问题，我们发现学生对题干理解不透彻，对问题的回答不全面，专业术语运用不正确等问题，提示考生理论知识掌握不够全面，临床工作能力欠缺。因此，我们逐步建立了适应当前形势的儿童口腔医学本科实习评估体系，包括三部分：专业理论考试，临床实践技能考试，临床诊治病例汇报答辩。首先模拟执业医师理论考试进行专业知识水平考核，根据国家口腔职业医师笔试儿童口腔医学考试大纲，进行考题删选，题型包括单选题、多选题。其次模拟执业医师实践技能考试进行临床操作能力考核：采用一对一椅旁面对面考试的办法，根据学生的所学内容，主要考察学生医患沟通能力，采集病史、体格检查、口腔检查、实验室检查诊断、职业行为道德、治疗方案设计、无菌操作原则、儿童口腔专科基本操作、病历书写等内容。考试项目和评分标准均与全国口腔执业医师技能考试中有关基本操作部分基本一致。最后临床诊治病例汇报答辩进行临床诊疗思维考核：要求实习学生选择临床实习接诊的完整病例中整理1例或1组自己感兴趣的病例进行汇报，内容包括选取病例的意义、知识扩展、临床诊疗过程、预后评估、诊疗感想体会等，教员进行评分和给予点评。此外教员就学生的汇报病例，提出临床问题，要求学生通过循证医学方法，文献检索资料，书写相关综述，锻炼临床科研思维。经过努力，2014年我校的执医理论考试儿童口腔医学的平均成绩为8.4分（总分10分），较2012和2013年的平均成绩（约6.0分）上升了2.4分。

总之我科在理论教学、技能训练、口腔临床实习三者有机嵌合，建立了一整套更加符合口腔医学本科生感性、感知、认知规律的儿童口腔医学本科教学体系，儿童口腔医学课程成为本科学员的最喜爱的专业课程之一。期望我们的努力为口腔医学本科生在以后的执业医师考试和专科医师培训，以及今后临床工作打下坚实的基础。

［1］轩昆，杨富生，文玲英，等.儿童口腔科进修医师培养的实践与探索［J］.西北医学教育，2007，15（2）：347-348.

［2］刘尧，陈旭，程丹.学生标准化病人在儿童口腔医学课间实习教学中的应用［J］.口腔医学研究，2012，28（4）：376-378.

［3］张笋，李静，赵双云，等.儿童口腔医学PBL教学病例的编制［J］.医学信息，2009，22（11）：2305-2307.

［4］轩昆，杨富生，文玲英，等.儿童口腔医学本科课程教学方法的探索和实践［J］.西北医学教育，2008，16（1）：181-183.

Practice and exploration of teaching methods for clinical practice of pediatricdentistry teaching reform for undergraduate students

XUAN Kun*，WANG Xiao-jing，ZHANG Cai-di，FAN Shu-mei，XIE Cheng
（*State Key Laboratory of Military Stomatology，Department of Pediatricdentistry，School of Stomatology，The Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，China）

Based on National Boarddental Examination and the requirements for pedodontists，we made reform on pediatricdentistry teaching fordental undergraduate students.The new teaching method isdisease-oriented with strong emphasis on training of clinical skills.Our practice showed that students clinical thinking ability and clinical skills were significantly improved.

pediatricdentistry；undergraduate teaching；clinical skills

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1005-2593（2015）04-0254-03

10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2015.04.015

2014-08-04；

2015-01-14

第四军医大学教学改革研究项目（ZL201423）

轩昆（1974-），男，汉族，山东梁山人。博士，副教授，副主任医师

轩昆，E-mail：xuankun@fmmu.edu.cn