甲午年运气方临床应用探讨*

蒋俊民

(广东省中医医院，广东 广州 510120)

甲午年运气方临床应用探讨*

蒋俊民

(广东省中医医院，广东 广州 510120)

运气学以“天人合一”整体观为主导思想，三因司天方是比较成系统的基于运气学说的中医辨治方药体系，甲午年少阴君火司天，二之气少阴君火司令，火行其政为此时段运气特点，正阳汤因此病机而设。甲午之际尤其二之气临证多见血证，应用正阳汤多显效。只要切中运气病机，复杂病症往往迎刃而解，同时也体现了《黄帝内经》“审察病机，无失气宜”的基本思想。

运气学；中药疗法；三因司天方

运气学是古人研究天地之气运动变化的规律及其对生命体影响的一门学问，以“气化”为核心，以阴阳五行、六气等理论为基础，融合了天文、历法、气象等知识，把自然气候现象和生命现象、疾病现象统一起来，探讨气候变化与人体生命、健康、疾病的关系[1]。《素问》“运气七篇”把人体疾病、自然环境、治疗措施加以统一考察，提出了颇具特色的疾病治疗观、治疗原则及某些疾病的治法，奠定了中医运气学治疗理论体系的基本框架。但“其说至详，然未有专方”[2]，“宋 陈无择推本《素问》，立天干十方、地支十六方”，即三因司天方，顾植山教授通过长期的经典研读和临床实践发现三因司天方具有基于运气学说的中医辨治方药体系的雏形，是比较成系统的基于运气学说的中医辨治方药体系。甲午年本人临证使用三因司天方之正阳汤颇有体悟，现总结分析如下，以飨读者。

1 甲午年运气

子午之岁，少阴君火司天，阳明燥金在泉，《圣济总录·运气·甲午岁图》：“岁半之前，天气少阴主之，少阴之化，本热而标阴，当是时本标之化，应寒热相半，无或偏胜者，天纹之平也，或热淫所胜，即怫热至，火行其政，民病胸中烦热、嗌干、右胠满、皮肤痛、寒热咳喘，大雨且至，唾血血泄鼽衄嚏呕溺色变，甚则疮疡肿，肩背臂及缺盆中痛，心痛、肺、腹大满，膨膨而喘咳，病本于肺，诊其尺泽脉绝者，死不治，其法平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之。[3]”甲午年一之气末与二之气初，本人临症多见血证，据统计，在此段时间，血证患者占同时期本专科住院患者近三分之一，这一现象在既往并不多见。其临床主要表现为呕血、便血、反复鼻衄、尿血及全身广泛皮下出血，此类患者尽管临床表现不尽相同，但结合舌脉象，皆可见伤阴这一共有特征。笔者师从顾植山教授，2014年初顾老师在“对2013年疫情预测的回顾总结和2014年疫情的预测报告”中就曾强调：甲午年一之气后期，气候频现寒热交争，实际气候特点也正如此。“水火寒热，持于气交而为病始也”[4]，“寒热凌犯而争于中，民病咳喘，血溢血泄，鼽嚏，目赤眦疡”[4]。也正是基于此理论，本人对此类患者放胆使用正阳汤，屡屡见效。

2 案例解析

溺血案：患者于某，男性，32岁，于2014年3月6日上午无明显诱因出现右腰部疼痛，无他处放射，伴肉眼血尿，无发热恶寒，无尿频尿急尿痛。急诊检查：尿潜血4+，尿蛋白4+，全腹部CT检查提示：(1)右肾结石；右侧输尿管轻度扩张，管腔内密度普遍增高，考虑积血可能；(2)肝硬化、门静脉高压并侧枝循环形成，脾大；(3)盆腔少量积液。凝血3项检查提示：PT：14.8s，AT：46.5%，INR：1.3R，FIB：1.32 g/L，血常规：PLT31×109/L，遂以“右肾结石”于2014年3月7日02时由急诊收住泌尿外科。入院见贫血貌，胸颈部可见蜘蛛痣，舌淡红，苔薄黄，脉弦。留置尿管可见深红色血尿持续引出，予输血、止血、抗感染、对症支持等治疗，中药予尿血合剂及复方金钱草颗粒口服清热通淋，凉血止血，进一步明确诊断“乙肝肝硬化失代偿期”，于2014年3月10日转入肝病科进一步治疗。2014年3月11日临晨01：10再次出现尿血，色鲜红，夹血块，伴烦躁，请泌尿外科会诊后建议尝试介入治疗。2014年3月11日介入科会诊后行肾动脉造影，提示：左肾动脉正常，右肾动脉一分支可见造影剂外溢，考虑出血，应用微导管超选择进入右肾出血分支动脉，应用2 mm×3mm微钢圈栓塞，复造影示血管栓塞良好，术中诊断“右肾动脉分支出血”，术后继予止血、对症、支持治疗，中药予小蓟饮子化裁。2014年3月14日尿液常规检查提示：颜色：黄色。透明度：清晰。尿潜血：3+。尿红细胞计数：175个/ul。病情稳定。2014年3月16日临晨00：30继出现鲜红色血尿，至07：00共计解鲜红色血尿1000mL，考虑肾动脉再次破裂出血可能，请泌尿外科、介入科会诊，并与2014年3月16日10：40再次行肾动脉造影栓塞术，术中双侧肾动脉、左侧副肾动脉、双侧髂内动脉造影均未见造影剂外溢及异常染色，考虑原右肾动脉栓塞处再次出血可能性大，选择进入右肾动脉原钢圈栓塞动脉近端，再以3 mm×3mm不锈钢圈栓塞，复造影示血管栓塞良好，术后无不适，尿液逐渐清亮，病情稳定。2014年3月18日行全院疑难病例讨论，泌尿外科考虑2014年3月11日肾动脉造影明确提示有肾动脉分支出血破入肾盂，考虑肾动脉血管畸形可能性大，2014年3月16日再次出血考虑与肾结石及肝硬化凝血功能障碍、血小板减低呈相关性，肝功能CTP分级C级，无手术治疗时机，建议积极治疗原发疾病，改善凝血、纠正脾亢，如血尿持续，针对肾结石，可行膀胱镜检查及“J”管留置，如有肾动脉破裂出血证据，内科及介入等手段治疗有限时可行肾切除手术治疗，但手术风险极高，需审慎。2014年3月20日中午出现血尿，色鲜红，夹有血块，2014年3月21日转入ICU进一步监护治疗，2014年3月22日仍见血尿，检查血常规Hb：39 g/L，PLT：39×109/L，继续予输血、止血、支持等治疗，2014年3月25日病情稳定后再次转入肝病科，转入症见咳嗽无痰，咽干，纳食可，腹胀，大便正常，留置尿管，尿液外观色黄，清亮，贫血貌，巩膜轻度黄染，移动性浊音(+)，腹水大量，双下肢无水肿，舌淡红，边有齿痕，苔薄黄，后苔腻，脉滑数偏浮。予正阳汤原方加天冬、麦冬、檀香、淡竹叶、栀子炭，后未见尿血，于2014年4月3日出院，随访至今病情稳定。

按：小便混有血液或血块，排尿不痛，当属溺血。《明医指掌·溺血》：“尿血者，小便血也。盖心主血，通行经络，循行脏腑，若得寒则凝涩，得热则妄行，失其常道，则溢渗于脬，小便出血也。”[5]凡医皆知热伤血络之理，结合患者舌脉，治以清热泻火，凉血止血，但收效甚微。本例患者尿血来势急迫，几乎以5日(一候)为节律，后伴见咳嗽咽干，属“上热下寒”，患者脉滑数偏浮，溺血鲜红，来势急迫，发病特点与甲午之岁少君火司天(尤其二之气主气又为少阴君火)之运气特点吻合。顾植山老师临证反复强调握机于病象之先，可见，不从少阴君火入手，一味凉血止血即或清泻膀胱之热亦不足以起到把握“先机”之目的。“子午之岁，少阴司天，阳明在泉，气化运行先天，民病关节禁固，腰痛，气郁而热，小便淋，目赤心痛，寒热更作，咳嗽，嗌干，饮发，黄疸，喘甚，下连小腹，而作寒中，宜正阳汤。[6]”少阴司天，热淫所胜，方中玄参咸寒清少阴君火；当归补血入少阴，止诸血之妄行；川芎行血，主一切血，行血则血循经络，不止自止；桑白皮甘寒悦肺，芍药酸以益金，重以镇逆，白薇和寒热，共凑“佐以苦甘，以酸收之”之效。患者病势急迫，唯恐火炎气升，加予天冬、麦冬、檀香降气，淡竹叶、栀子炭降火治标救急。

鼻衄案：患者余某，男性，48岁，于2014年2月20日因“肝区隐痛1月余，反复鼻衄3天”入院。患者既往慢乙肝病史，长期大量饮酒，2年前因情绪波动，紧张，被跟踪感，被害妄想，在脑科医院诊断“精神分裂症”，长期服用“奥氮平5 mg/d”，情绪稳定。2013年6月外院明确诊断“肝硬化失代偿期”，予抗病毒治疗，病情稳定，1月前自觉肝区隐痛，间断门诊就诊，症状仍有反复，3天前反复鼻衄，实验室检查外周血血小板计数88×109/L，凝血酶原时间16.3 s，门诊入院。入院见舌暗淡，边有齿痕，苔黄腻，脉滑偏数。中药予桑菊饮化裁。患者哥哥曾患鼻咽癌。患者入院当晚21：40鼻腔出血，量约30 mL，鲜红，先后予去甲肾上腺素外用及鼻腔填塞压迫止血，出血仍未控制，请耳鼻喉科会诊，查体见：左侧鼻腔下鼻甲前端见出血点，少量缓慢活动性渗血，予明胶海绵填塞，出血可止。后经专科医生建议，进一步完善鼻咽镜检查提示：鼻中隔偏曲；鼻出血；慢性鼻窦炎。副鼻窦CT检查提示：右侧上颌窦黏膜下囊肿；双侧筛窦轻度炎症；鼻中隔向左偏曲；双侧下鼻甲肥大；鼻咽顶后壁软组织增厚。专科医生建议对症治疗，如内科病情稳定可行手术治疗，中药易泻白散化裁。住院期间患者仍反复鼻腔出血，每于清晨发生，2014年2月25日予正阳汤(玄参10 g，川芎10 g，当归10 g，白薇5 g，白芍15 g，生姜10 g，旋复花5 g(包煎)，升麻5 g，甘草5 g，桑白皮15 g，苦杏仁10 g)服药1剂，次日未见出血。2014年3月4日出院，随访至今未见再次出血。

按：肺属清金，最怕火克，其火之来，皆由心火克之。君相二火炽盛，肺金不能清肃下降，血失其常而妄行，正如《三因极一病症方论·失血叙论》所论：“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞，外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适，万一微爽节宣，必致壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或泣，或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸症生焉[6]。”今医鼻衄，多以桑菊饮、泻白散辈，何由此例收效甚微，子午之岁，少阴君火司天，缪问曰：少阴司天之岁，经谓热病生于上，清病生于下，水火寒热，持于气交。民病咳血，溢血，泄，目赤，心痛等症，寒热交争之岁也。热为火性，寒属金体，用药之权，当辛温以和其寒，酸苦以泄其热，不致偏寒偏热，斯为得耳。[8]

3 体会

甲午之岁，尤其在二之气，临床血证多见，表现多端，如便血、尿血、吐血、衄血以及紫斑，此类患者脉象多见滑数脉，或动促浮数之脉象，与甲午之际少阴君火司天，二之气又为少阴君火司令，火行其政之运气特点相应。充分印证了“天人一体，万物一气”之理，同时也说明疾病的发生是自然变化的产物；自然变化的规律是有迹可循，可以求知的。这也正是运气学说的基本精神。

如果把以时间为节点，研究在不同的运气背景下容易导致哪些疾病的发生，视为是一种横向的研究方法，对于那些具有同一慢性疾病的人群，或同一地域，相同体质的人群而言，研究他们在不同的时间，在不同的运气下容易产生那些病症，或产生哪些变症，可以视为一种纵向的研究方法。这种方法在以“现代医学”为主流的大环境下，或者说，在以西方医学不断渗透传统中医的环境下，更加显而易见。对于慢性疾病而言，越来越多的医疗机构建立了慢病管理中心，建立随访机制，这种原本以现代实验室为依托，以现代科技诊疗检查设备为手段的“疾病”似乎又靠近甚至回归到了传统的中医疾病认识思路。

就慢性疾病具体而言，例如慢性乙型病毒性肝炎，现代医学从微观病原学角度出发，认为最大限度清除病毒，可以得到疾病痊愈或恢复，但截至目前，人类尚无理想药物清除乙肝病毒。但对于感染乙肝病毒的不同个体而言，却具有不同的病理结局，有些人群表现为慢性乙肝病毒携带状态，有些表现为反复肝炎状态，有些病程自限痊愈，有些进展至肝硬化、肝细胞癌，有些重症化肝功能衰竭死亡，在同一疾病背景下不同时期会表现出不同并发症，有些并发症在同一时期可能会集中出现，这些临床现象现代医学迄今尚无更深入的研究与满意的解答。但这些运用中医“天”、“人”、“邪”、“虚”疾病发生理论及“五运六气”理论可以更加合理的解释。从甲午年年初慢性肝病患者中血证患者多见这一现象到正阳汤有效治疗，正是《黄帝内经素问·至真要大论》 “谨守病机，各司其属”、“审察病机，无失气宜”、“谨候气宜，无失病机”、“必伏其所主，先其所因”、“必折其郁气，先资其化源，抑其运气，扶其不胜”[4]等理论的具体实践。运用五运六气理论预测疫病，干预疾病的发生、发展变化，需要进一步深入长期的研究实践。

[1]张力平.运气辨证实录[M].北京：学苑出版社，2010：16.

[2]王象礼.陈无择医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2005：226.

[3]宋·赵佶.圣济总录[M].北京：人民卫生出版社，1982：84-85.

[4]清·高士宗.黄帝素问直解[M].北京：科学技术文献出版社，1980：575-663.

[5]明·皇甫中.圣济总录[M].北京：人民卫生出版社，1982：65.

[6]王象礼.陈无择医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2005：107-238.

第一批全国中医学术流派传承工作室建设项目(NO：LPGZS2012-20)

蒋俊民(1975～)，男，甘肃人，硕士，研究方向：中西医结合肝病的诊治。

R289

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1007-2349(2015)10-0104-03

2015-07-21)