英国医院临床药学服务模式初探

·论著·

英国医院临床药学服务模式初探

刘纯1，尚尔宁1*，邵志高2，游一中3，葛卫红4

(1.南京医科大学附属苏州医院药剂科，江苏苏州 215002； 2.南京医科大学第一附属医院药剂科，南京 210029； 3. 江苏省常州市第一人民医院药剂科，江苏常州 213003；4.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 210008)

[摘要]目的：介绍英国临床药师培养及药学服务的工作模式,为深入开展我国临床药学工作提供参考，从而实现更好地为临床、病人服务的目标。方法：通过作者在英国培训的亲身经历,介绍英国临床药师的学校教育、医院培养和工作模式现状。结果：英国医院临床药学服务模式值得我国临床药师学习和借鉴,包括药师分级化管理、电子医嘱审核系统、全程化药学监护、药师门诊等。结论：临床药师作为医疗团队的一员，需要借鉴学习国外成熟经验，扩大临床药师药学服务的覆盖面和开拓创新点。

[关键词]药学服务；临床药师；英国

[中图分类号]R969.3[文献标志码]A

DOI：10.5428/pcar20150507

作者简介刘纯(女)，硕士生，主管药师.

[收稿日期]2014-11-20

Preliminary exploration into the service mode of clinical pharmacists in the UK hospital

LIU Chun1, SHANG ErNing1*, SHAO ZhiGao2, YOU YiZhong3, Ge WeiHong4(1.Department of Pharmacy, Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Jiangsu Suzhou 215002, China; 2. Department of Pharmacy, First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China; 3.Department of Pharmacy,First People’s Hospital of Changzhou, Jiangsu Changzhou 213003,China; 4. Department of Pharmacy, Drum Tower Hospital Affiliated to School of Medicine,Nanjing University, Nanjing 210008,China)

ABSTRACT[]Objective: To introduce the training of clinical pharmacists and the service mode of pharmaceutical care, so as to provide reference for further development of clinical pharmaceutical care in our country, and more importantly to achieve the goal of better service for patients. Methods:Through personal experience of the training in the UK, the authors introduced in detail the school education, the training in hospitals and the present working mode of clinical pharmacists in the UK. Results: The service mode of pharmaceutical care in British hospitals was worth our study, including the hierarchy management of pharmacists, the electronic medical advice review system, integrated pharmaceutical care, outpatient service by pharmacists and so on. Conclusion: As a member of the medical team, clinical pharmacists should learn from mature experience of other countries, extend the coverage of pharmaceutical care and blaze new trails in their work.

[KEY WORDS]pharmaceutical care; clinical pharmacist; United Kingdom

[Pharm Care Res，2015，15(5): 347-350]

E-mail:liuchun83@163.com

*通信作者(Corresponding author)：尚尔宁，E-mail:slyyyjk2006@sina.com

从20世纪80年代起，随着医学理论和技术的发展，以英美为代表的医院药学出现了学科发展的革新。从以药品为中心逐渐转移到以病人为中心，促进临床合理用药成为医院药学服务的工作重点。实践证明，药师参与临床医疗队伍，在临床用药安全性、有效性和经济性等诸多方面发挥着卓有成效的作用[1]。作为江苏省药师协会赴英临床药师培训项目的第二批学员，作者有幸于2013年7月在英国莱斯特德蒙福特大学(De Montfort University，DMU)及其附属医院进行了为期3个月的培训，期间参与药学查房、药师门诊、病例讨论、静脉药物调配等工作，并上了部分药学院课程等，让我们对英国临床药师的培养情况以及工作模式有了较为全面深入的认识，现介绍如下。

1背景

要了解英国临床药学的发展背景，不得不提到国家医疗服务体系(National Health Service,NHS)。该体系承担着英国6000多万公民的公费医疗保健的重任。NHS体系分两大层次：第一层次是以社区为主的基层医疗服务，例如家庭医师(general practitioner)、牙医、药店、眼科检查等。英国居民的个人健康卫生档案是在其所居住的社区卫生服务机构的家庭医师诊所登记备案的。如果看病，首先约见的是家庭医师，除处方调配费约7英镑/项、验光费和牙科的费用外，均享受免费医疗服务。任何进一步的治疗都必须经由第一层次的基层医疗转介。第二层次医疗以医院为主，包括急诊、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等。据统计，英国的NHS中约有15%的医疗消费为药品支出，而每年政府需要承担浪费的药品价值高达9000万英镑。NHS是以节约资源为前提的，政府从税收中拨款为居民提供免费医疗，所以节约是至关重要的。虽然法律上尚未规定医院必须配备临床药师的人数，但英国十分重视临床药师的培养与其作用的发挥，每个病区都配置一名临床药师，有的还为其配备药学技术员。全英医院仅临床药师在卫生技术人员中就占到了10%。事实也证明医院设置临床药师能够帮助节省开支、促进临床合理用药，提升病人用药安全和药物治疗的依从性，从而使得国家医疗服务体系得到了显著改善，大大节省了费用，同时在公共健康领域，药师对提高人口素质也起到了积极作用。作者受训所在的莱斯特皇家医院(Leicester Royal Infirmary，LRI)曾经统计，通过临床药师的干预，每周节约的药品费用超过25万英镑，而所需药师服务费仅为2.5万英镑，因此临床药师参与临床用药实践是非常有意义的。

2医院临床药师的培养和发展情况

英国大学药学院一般提供的是能够获得硕士学位的4年药学教育，学生毕业后进行为期一年的“注册前培训”(pre-registration training)，等同于国内的岗前实习，前后总共需要实习45周以上才能获得资格参加英国皇家药学会(Royal Pharmaceutical Society of Great Britain)的药师注册考试(registration examination)。通过考试并经注册后方可任职药师工作，其中仅有20%的注册药师在医院的药学部就职，其余80%均在社区药店工作。

与我国情况类似，英国医院药师的职称主要与自身工作年限和资质高低挂钩，从6～9级依次进行划分：6级为初级药师，7级为中级药师，8级为高级药师(根据专业素养、培训技能和临床经验再细分a～d四个等级)，9级为药学服务经理即药学部主任。在英国，临床药师的日常工作亦是按照专业分组，如外科组、妇女儿童组、抗感染组、肿瘤组、卒中组等。初级药师入职后，需要经过2～3年的专业组轮转以及继续教育学习，根据自己的特长确定专业，最后向国家药学委员会(General Pharmaceutical Council, GphC)提出申请，认证评定后便升职为中级药师。相对初级药师而言，中级药师被赋予了更多的工作内容，比如每周参加多学科小组(multiple discipline team, MDT)的会议，与医护人员共同参与制定医院或当地的指南、编写医院内部的处方集等。与中级药师晋升途径相同，高级药师也需要通过GphC的评定，但是成为高级药师后可以选择继续临床药学服务工作或者从事医院行政管理工作。另外，全英约有50名专家级别的药师被授予了药师顾问(consultant pharmacist)，他们是各个专业领域的药学专家，不仅日常参与临床药学服务工作，同时还进行课题实验研究、大学授课、讲座等工作。

3医院临床药师的药学服务内容

在英国的医院里，从事医院药学服务的主要为两种药学专业背景的人员：一是药学硕士毕业的药师，二是经过2～3年药学专科教育的药学技术员。药学技术员在药师指导下从事具体处方操作型工作，如调配药品、转抄处方、核对病人的自带药品等，为临床药师承担一部分工作，因此临床药师80%以上的时间就能够去病房参与临床治疗工作了。

3.1药学查房不同于我国临床药师查房模式，英国的临床药师一般不跟随医师共同查房，他们有完善的药师工作记录表，主要进行药学查房，而新入院病人和出院病人则是他们查房的重点对象。通过与病人交谈、查看病历和用药记录、与医院医师及社区家庭医师交流，从而获得有关病人的情况。

3.1.1入院沟通每天临床药师进入病区的第一件事情就是了解哪些是新入院的病人。随后到病人的床旁，询问既往疾病史、用药史和过敏史等问题。由于病人入院前是在家庭医师的诊所进行治疗，所以药师有责任协助医院的医师完善其用药情况的资料，为延续或调整治疗方案提供依据。

3.1.2医嘱审核药师根据以下几个原则进行住院病人的医嘱审核：(1)是否有用药指征；(2)给药途径是否合理，如缓释制剂不适合鼻饲给药，卡马西平口服与直肠给药的剂量不同等；(3)输液容量和速度是否合适；(4)用药剂量和疗程是否正确，如治疗缺血性脑卒中阿司匹林的疗程为300 mg/d治疗14 d；抗菌药物一般疗程为5 d；(5)用药是否遵照指南和药典；(6)是否存在药物间的相互作用或潜在的药品不良反应(ADRs)。另外，临床药师每日需要通过查看病人的实验室检查结果来评估用药的有效性及风险，如正在使用钾制剂或离子交换树脂的病人血钾水平是否维持在正常范围内。

在莱斯特皇家医院里，病区所使用的电子医嘱ePMA系统里嵌入了“Pharmacy Review”(药房审核)的模块，临床药师通过该模块对所负责病区的医嘱进行逐一审核，对于未经审核的医嘱，中心药房不得进行调配，实时保证了病人用药的安全与有效。药师也可以通过该模块与医护人员进行交流，将重要信息留言给他们。如：某医师，根据抗菌药物指南，请延长抗感染疗程；某护士，请将该药品粉碎并分散在水中使用；他们也可以提示自己：48 h后我需要评估该抗菌药物的临床有效性。

3.1.3出院用药教育病人出院时，临床药师需要审查病人出院带药与住院期间内使用的药品是否一致，以确保带药是适合其疾病治疗所需求的，并指导其正确使用这些药品，如口服华法林需定期监测INR值，气雾剂、戒烟装置的使用方法以及健康生活方式的宣教等；另外以传真或邮件的形式向家庭医师提供病人住院期间的治疗情况，以利于病人的续贯治疗。

3.2药师诊室一般职称7级以上的临床药师每周会在药师诊室工作1～2次，也就是常说的药师门诊。药师门诊在中国的医院里还是比较罕见的，最多的也就是抗凝门诊。而在英国，类别要相对丰富，仅作者所见习的药师门诊就有HIV门诊、妇科手术门诊、哮喘门诊、肿瘤门诊等。药师出门诊主要做哪些工作呢？在这些门诊中，服务对象主要为一些长期需要服药的病人，药师在医师临床诊断明确的基础上，根据其实验室指标、临床表现等方面评估用药合理性，必要时对治疗方案进行调整，同时给予用药教育。以哮喘门诊为例，有一名病人，16岁，男性，两年前为控制哮喘每日需口服泼尼松龙30 mg。药师查看其实验室指标，发现其泼尼松龙血药浓度<20 ng/ml，且病人的嗜酸性粒细胞明显增多，显示前期治疗效果不佳。药师询问原因，发现这名病人因害怕糖皮质激素所带来的ADRs，特别是在其肘关节骨折之后，经常不按时服用药物。药师认为该病人存在依从性差的问题，所以将治疗方案暂时改为低剂量肌注曲安西龙(别名 去炎松)，3个月后再更换为口服激素。同时药师与其父母沟通，说明规律服用药物的重要性和可能导致的不良后果。在英国，像这样存在依从性问题的病人数量很庞大，往往造成了药品甚至是国家财政的浪费，因此临床药师的介入，一定程度上对医疗费用起到了开源节流的作用。

3.3开具处方的权利从2003年开始，药师成为英国继护士之后第二批取得处方权的医疗人员，其权利和专业的覆盖面相对美国药师的处方权来说，更为广泛。在DMU的3所附属医院中，约有10名获得处方权的药师，占药师总数的10%。为了保证药师治疗水平能够满足国民医疗保健的需求，对药师有严格的专业知识和岗位培训、考试制度，合格的药师才被授予处方权。但即使获得处方权的药师也仅限于在病人的病情稳定、病人需长期使用药物的情况下，在专业方面授权药师可以对病人进行用药剂量的调整或开具特定疾病的常用药物。临床药师获得处方权一方面分担了医师每日繁重的工作量，另一方面也提升了公众的认识度和认可度。

3.4参与临床用药规范制定临床药师还参与临床用药规范的制定。在英国有一个由医师和药师组成的药物评价委员会，主要负责评估新药临床准入资格，其中临床药师负责评估这些药物是否有必要进入临床。委员会还负责制定临床用药指南，至今已制定了100多种疾病的药物治疗指南和临床路径。除此之外，临床药师还参与医疗机构药品处方集的制定工作。

4小结

现阶段我国的医疗卫生体系与英国的NHS有着原则上的区别：在英国医药体系中，医与药相对独立，医师负责诊断、开具处方，药师负责审核，并确认病人是否需要使用药物、是否需要调整[2,3]。而在中国，药师的大部分工作事实上都由医师完成，医师在诊断的过程中已经负责了用药指导。这不仅省略了用药审核程序，增加了用药风险，同时也削弱了药师工作的重要性[4]。

过去英国的药师也同样忙于调剂药品而几乎不进入病房，但是近30年来，临床药师从提供药品的角色逐渐转变为直接为病人提供药学技术服务，这种变化体现在两方面：(1)从管理角度使药品发挥最大效益[5]。作为药师,选择安全有效的治疗药物，可以减少因不恰当药物引起的住院时间延长、医药费用增加，同时提高病人依从性，也能间接防止药源浪费[6]；(2)从服务角度使病人获得最佳服务[7]。通过药师参与临床用药工作，提供专业的药学技术服务与安全用药教育，让病人对用药有很好的理解，从而使药物更好地发挥作用。医院的药学服务工作不再把药品放在首位,而是强调对病人用药全过程的监护,直接对病人的用药结果负责,也就是以病人为中心的药学服务模式,这种药学服务是由医师、药师、护师及公共卫生管理者共同合作、参与完成的综合过程,其中, 临床药师直接服务于病人，没有过多地依赖医师，因而提升了临床对药师的认同感[8]。

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[修回日期]2015-01-25

[本文编辑]吴铭权