护理干预对骶骨脊索瘤患者术后切口感染的影响

杨光宇 张俊娟 朱世超

河南省人民医院骨科,河南郑州 450003

骶骨脊索瘤是一种较为少见的中低度恶性原发骨肿瘤，占脊索瘤的40%～50%[1]。由于骶骨连接脊柱其余部分与骨盆，许多骶骨肿瘤手术为重建脊柱骨盆的连续性，必须采用内固定物[2-3]。肿瘤切除后切口与肛周毗邻，残腔积血、积液可增加切口感染发生率。伤口并发症患者多数需要进一步手术引流、清创、二期闭合伤口。且伤口感染，是否取出内固定物是个难题[4]。该院于2011年4月—2014年4月收治61 例骶骨脊索瘤患者，实施前路髂骨动脉结扎术+后路骶骨切除植骨内固定术，现将资料进行回顾性分析，研究术后可干预的伤口感染护理预防措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该院行骶骨脊索瘤手术切除患者61 例。纳入标准：CT 或MRI 影响资料显示骶骨占位，穿刺活检或手术切除标本病理回示脊索瘤患者。排除标准：术后脑脊液漏患者，术前有放疗史患者，空腹血糖≥6.1 mmol/L 或随机血糖≥11.1 mmol/L 患者。符合上述条件者57 例，观察组患者34 例，其中男性15 例，女性19例，年龄19～52 岁，平均年龄为29.3 岁；对照组患者23 例，其中男性11 例，女性12 例，年龄20～58 岁，平均年龄为31.3 岁，两组患者的性别、年龄、病情差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入研究患者及采取医疗护理措施的医务人员均对该研究毫不知情。

1.2 护理方法

对照组患者在接受常规引流治疗期间实施常规护理，具体措施如下：①患者手术前1 d 进流质饮食。手术前晚上为患者灌肠，手术当日清晨行清洁灌肠，并进行术区清洁备皮。②如果患者的手术时间在4 h 以上，需要在术前1 h 为患者静脉滴注抗生素。③护理人员应注意无菌观念，操作谨慎，避免内脏损伤。④术后1～2 d 复查患者的血常规、肝肾功能及电解质，及时纠正患者的水电解质平衡紊乱并补充营养。⑤注意观察患者的体温、引流液的颜色、量以及性质，预防感染的发生。要注意伤口部位的清洁，并及时换药。⑥保持患者床铺的清洁卫生、干燥，及时为患者更换被服。患者排便后要做及时的处理，要定时清洗患者的会阴部及肛周部位，防止伤口感染。观察组在接受负压引流治疗期间初实施常规护理外、还进行了如下加强护理干预，具体措施如下：①体位：将患者抬高30 cm 左右，以高于心脏为原则，对引流管进行妥善固定处理，使引流维持在负压状态。②心理：该类患者大多数为意外受伤，难免会出现恐惧、焦虑等不良情绪状态，护理人员应该适时对其进行必要的心理护理，宣教工作要进一步加强，最好能够争取以身说教，使患者对治疗和康复训练有更加深刻的体会，使恐惧感消除，使治疗的信心增强，保证能够更加积极地配合治疗。③负压：手术治疗结束患者返回病房后，护理人员应该立即将床头的中心负压吸引装置接通，将压力调节到-125～450 mmHg 之间[6]，负压值过大或过小，都会对创面的愈合造成不利影响。引流管应在床旁进行妥善固定，对中心负压源是否存在异常，各接头处、半透膜粘帖处是否发生漏气，引流管内液体柱是否正常流动进行仔细检查。护理人员应嘱咐患者及其家属翻身时不能对引流管进行牵扯、压迫、折叠。④创面：若患者创面出现异物时，在加强抗感染治疗的同时，可以采用500 mL 的生理盐水对局部的创面进行冲洗，冲洗的过程中也应该持续保持有效负压状态，防止引流管发生扭曲或脱落，防止出现逆行感染症状。⑤饮食：在治疗进行的整个过程中，由于患者需要长时间卧床，较易出现食欲不振，应鼓励患者尽可能多地进食一些高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物。保证少食多餐，并尽量多喝水，防止发生便秘。要忌烟酒、忌辛辣等一些具有刺激性的食物[7]。

1.4 统计方法

应用流行病学回顾性队列研究方法，对患者姓名，性别，出生日期，术后是否留置肛管，术后第1 d、第3 d、第7 d 的引流量，术后是否存在切口感染等资料建立原始数据库，用SPSS17.0进行统计学处理，计量资料用（±s）表示，采用t 检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者患者术后引流量比较

观察组和对照组患者引流量第1 d 差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组患者第3 d、第7 d 引流量明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表1。

表1 观察组与对照组患者术后引流量比较（±s）

表1 观察组与对照组患者术后引流量比较（±s）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别术后引流量（mL）第1 d第3 d第7 d观察组（n=34）对照组（n=23）385.47±169.60 367.02±154.71 94.15±49.73*71.69±40.36 30.93±7.17*13.84±5.62

2.2 两组患者患者切口分泌物培养比较

观察组34 例，阳性1 例、占2.9%，阴性33 例、占97.1%；对照组23 例，阳性6 例、占26.1%，阴性17 例、占73.9%。观察组与对照组阳性率相比，差异有统计学意义（χ2=6.82,P＜0.01），观察组的感染阳性率低于对照组。

表2 观察组与对照组患者切口分泌物培养比较[n(%)]

3 讨论

3.1 术后第三天起切口引流处保持负压对预防感染有积极作用

李大森等回顾分析的462 例骶骨肿瘤患者术后伤口感染率为12.3%[8]，大大高于Ⅰ、Ⅱ类切口手术部位感染率0.51%[9]。该研究显示，观察组34 例，阳性1 例、占2.9%，阴性33 例、占97.1%；对照组23 例，阳性6 例、占26.1%，阴性17 例、占73.9%。观察组与对照组阳性率相比，差异有统计学意义（χ2=6.82,P＜0.01），观察组的感染阳性率低于对照组，与报道相一致[10]。

由于生理因素，患者骶部脂肪层较薄，局部血运缓慢，特别是对肿瘤巨大、术后骶部残留较大潜在腔隙的患者[11]，伤口皮瓣血运不佳，血肿和渗出液易填充其内，加之死腔内填充止血纱布、明胶海绵等异物刺激，容易使肉芽组织生长不良，肉芽组织瘢痕化延迟，切口感染的风险更高。骶骨脊索瘤术后创面渗血几率大，彻底止血难以达成，术后有效的切口引流，能促进健康肉芽组织瘢痕化，降低感染风险[12]。

3.2 引流管处波动式负压的使用

24 h 持续负压吸引会导致吸引压力过大，应用负压引流瓶则不能维持持续负压状态，需要间断挤压引流瓶，而挤压的力度和频率均会影响到压力变化。该研究使用的负压引流瓶能产生最大负压为12 kPa，护士具体操作为更换此瓶后3 次挤压[13]，使负压瓶双侧瓶壁中部紧贴。而在引流过程中，挤压后的1～2 h 中压力便逐渐减少为零。在伤口引流过程中，负压的大小是一个需要探索的问题，过大的负压会造成局部表皮及真皮的坏死，过小的负压不能抽出皮瓣下的积液，达不到使皮瓣和基底贴合及促进上下两层组织间血运的建立，即再血管化的目标[6]。在研究中采取每2 h 按照上述标准挤压引流瓶的方法，若引流较多，则适当缩短挤压时间，以此减少皮瓣下积血积液[14]。该研究显示，观察组和对照组患者引流量第1 d 差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组患者第3 d、第7 d 引流量明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 该研究的局限性

该回顾性研究显示，引流管处负压引流能有效降低切口感染风险，减少患者痛苦，降低住院费用，缩短康复疗程。但由于此研究仅局限于河南省人民医院骨科，且样本量不足，不能代表所有骶骨脊索瘤患者。建议加大样本量，进行分析性研究。

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