10 960例经皮冠状动脉介入治疗患者的住院费用及其影响因素

刘跃华 何继明, 徐文英 王 通

10 960例经皮冠状动脉介入治疗患者的住院费用及其影响因素

刘跃华1何继明1,2徐文英1王 通2

本研究利用某一线城市医疗保险中心数据库2010—2013年的参保人员支付信息，对10 960例经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的住院信息进行分析。结果显示，PCI平均植入1.8个支架，单次直接医疗费用6.9万元～8.6万元；对费用结构分项分析发现，支架及手术相关耗材费用高达2.6万元～12.5万元，占总费用比例的48.1%～77.0%；对PCI总费用进行多元回归分析显示，支架数量、死亡、出血、医院级别等均会对住院费用造成影响；对除去介入器材后的费用进行多元回归显示，剩余费用与支架数量无明显相关；国内PCI难度未反映相应的服务费用，而支架相关器材所占费用较高，且因手术抗凝造成出血治疗费用较高，增加了PCI的整体费用。

经皮冠状动脉介入治疗；支架；出血；住院费用

随着人口老龄化程度日益加剧，心血管类疾病高发，血栓性疾病的发生率持续上升。据国家心血管病中心（来源于National Center for Cardiovascular Diseases;http://www.fuwaihospital.org/Hospitals/Main）公布的《中国心血管病报告2012》，我国心血管患者约有2.9亿人，其中脑卒中有700万患者，心肌梗死250万患者，心力衰竭450万患者，肺源性心脏病500万患者，风湿性心脏病250万患者，先天性心脏病200万患者。冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease,CAD）是当今发病最为广泛的心血管疾病之一，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）已成为心血管病治疗的重要手段。随着PCI患者范围的不断扩大，我国PCI近年来大幅度攀升。2002－2010年，PCI已在中国870家医院开展，药物洗脱支架植入率约占总冠状动脉支架植入量的90%；2012年共完成PCI例数38.88万人，同比2011年增长16.7%[1]。

由于 PCI适应证包括急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）、非ST段抬高型心肌梗死等，此类疾病起病急、发展快，为临床常见的危

1 资料与方法

1.1 资料来源及研究内容 根据 ICD-10编码，按照如下数据库 ICD编码 I20.0、I21.0、I21.1、I21.2、I21.4、I25.1、I63.9等在某一线城市的医疗保险中心数据库提取2010—2013年接受PCI治疗的患者共10 960人次的住院费用信息。数据包含患者的性别、年龄、医院级别、业务类型、疾病确诊诊断名称、就诊时间（就诊日期和出院时间）、住院时间、总费用、医保统筹支付费用、药品及检查等治疗项目的明细信息。费用贴现至2013年，年贴现率为3%。

1.1.1 接受PCI患者的基本情况 见表1。

接受 PCI患者主要诊断病因为心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、心绞痛等，其中心肌梗死比例高达82.2%；因急性症状如急性非ST段抬高型心肌梗死、急性心力衰竭、急性状动脉供血不足等原因的患者占总治疗人次的58.8%；男性远高于女性，达78.6%；平均发病年龄为（62±12）岁，发病年龄主要集中在50～80岁的中老年人群；在三甲医院接受PCI的患者占80.8%；在院治疗患者中12.4%发生过在院抢救，平均年龄为（62±12）岁；在发生抢救的患者中，10%的患者接受了2次及以上抢救。108例发生在院死亡的患者，平均年龄为（72±10）岁。

统计单次PCI使用的支架数量，使用1个支架的占近半数，使用2个支架的占30.6%，仍有19.7%的患者一次手术植入3个及以上支架。

1.1.2 研究内容 本研究将对样本人群的各年次均住院费用、住院费用构成、单次入院植入支架数量、是否发生术后严重出血以及住院费用影响因素等进行分析。

1.2 数据处理 采用方差分析或 χ2检验进行各因素不同年份的比较；运用多元对数线性回归模型（入选检验水准α=0.05，排除检验水准α=0.10）分析影响 PCI总费用的关键因素。所有统计分析在 Stata 13.0软件中实现。

表1 10 960人次PCI患者的基本情况

2 结果分析

2.1 PCI住院费用 如表2所示，自2010年至2013年，PCI总费用均值为（85 531±37 916）元～（68 879± 27 407）元，呈逐年降低趋势，差异有统计学意义；平均住院时间为 15.9～11.1 d，随住院时间逐年下降，日均住院费用近年变化不明显；平均统筹支付费用从59 709元降至49 145元，其中统筹支付占比为69.8%～71.3%，呈逐年上升趋势；女性总费用、住院时间高于男性，其原因可能为女性平均年龄（69±10岁）高于男性（60±12岁）；退休患者总费用、统筹支付占比、住院时间均高于在职患者；三级医院治疗总费用均值明显高于二级医院，统筹支付占比、住院时间无明显差别；对就医患

在天文学上，定义轨道在距离太阳1.3 AU范围内，距离地球轨道最小距离在0.3 AU范围内的小行星为近地小行星(near-earth asteroid，NEA)，目前已发现近地小行星17 440颗，其中直径超过1 km的有886颗，直径超过140 m的有7 991颗。把距离地球轨道最小距离在0.05 AU范围内、直径大于140 m的小行星定义为具有潜在碰撞威胁的小行星(potentially hazardous asteroid，PHA)。目前已发现PHA为1 876颗，其中直径大于1 km的有157颗，此类小行星具有较高撞地地球的风险，是我们防御任务重点关注的目标。

者费用分年龄层分析显示，总费用随年龄增大而增加，从40岁以下患者的43 396元上升至80岁以上患者的54 691元，统筹支付占比从 40岁以下的68.1%上升至高龄年龄段的 74.2%，住院时间随年龄增大而增加（10.1～14.5 d），但日均住院费用随年龄增大，从40岁以下患者的7 213元/ d减少至6 326元/ d。高年龄段费用上涨，其原因可能为高龄患者疾病复杂，植入支架数高于年轻患者。根据统计学检验，其中40～60年龄段患者的总费用基本一致，70岁以上患者总费用基本一致；且70岁以下患者日均费用差异无统计学意义。

随着近年来对支架使用的规范化管理，2010—2013年单次PCI支架使用量从2010年的平均2.25个/人降低至2013年的1.76个/人，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 PCI住院费用分项分析 昂贵的支架及支架相关配件的费用一直是 PCI的主要费用支出（表3），按照一次手术植入的支架数量为标准进行分层分析，植入 1个支架的患者近半数（49.7%），植入 2个支架的占 30.6%，甚至有较大比例患者（19.7%）一次手术植入3个及以上支架。PCI费用随着支架数量的增加，从 5.6万元急速增长至16.3万元（P＜0.001），其中，介入器材占总费用的比例高达48%～77%。随植入支架数量的不同，支架及相关耗材的费用高达2.6万元～12.5万元。将介入器材费用从总费用中扣除，除去介入器材后，剩余医疗费用在3万元左右。统计学检验显示，对于植入支架大于3个的患者，去除介入器材后剩余费用差异无统计学意义，说明PCI患者的费用增加几乎全部来自于器材费用，而与植入支架数量增多后带来的手术难度无关。随手术中介入支架数量的增多，PCI患者的日均费用从0.6万元～1.1万元，平均住院时间由11.1 d增加至16.3 d。

2.3 PCI住院费用影响因素回归分析 以总费用的对数作为因变量，解释变量包括性别、年龄、年龄平方项、住院时间、医院级别、支架数量、就诊年份、是否急症、是否发生住院死亡、是否发生在院抢救、是否发生严重出血。通过对费用影响因素的多元对数线性回归模型分析主要影响因素及其影响大小。模型1和模型2的因变量为总费用的对数，模型3和模型4的因变量为除去介入器材费用以外的医疗费。

回归结果显示，模型的检验假设差异有非常明显的统计学意义。根据模型 2，表明性别、住院时间、医院级别、支架数量、急症、住院死亡、住院抢救、发生严重出血都会对住院费用造成影响。其

中男性费用高于女性；医院级别越高，费用越高。

表2 10 960人次PCI手术患者费用基本情况描述性统计结果

表3 10 960人次PCI患者支架及相关耗材费用

表4 PCI住院总费用影响因素的多元对数线性回归模型分析

三级医院比二级医院总住院花费高 11.4%；住院时间越长，费用越高。单次植入的支架数越多，费用明显升高，其中每增加一个支架，总费用上升22.7%；住院死亡的患者费用高 18.9%。值得注意的是，住院发生严重出血的患者费用比未出现严重出血患者增加15.0%；发生急症和抢救的患者费用高。结果显示患者年龄、手术年份与费用无明显相关性。

由于介入器材的高昂费用占据总费用的绝大部分，为了排除支架数量对费用的影响，本研究将介入器材去除后的费用取对数做了回归分析（模型 3和模型4）。根据模型4可见，男性、三级医院、住院时间的增加、急症、死亡、发生抢救和出血均会对剩余费用造成升高的影响；尽管随着单次植入支架数量的增多，能反映手术的复杂程度更高、患者疾病更严重，但回归结果显示剩余费用与支架数量的增多无明显相关性。

3 问题与建议

3.1 问题

3.1.1 PCI费用昂贵增加了患者的负担 经贴现处理后，接受PCI患者的次均住院费用为6.8万元～7.6万元，日均费用7 000元左右，远高于中国2013年城镇居民的人均可支配收入（26 955元），同时远超出该样本来源城市的城镇居民人均可支配收入（40 321元）的70%～89%。国际上认为，当一个家庭的医疗支出占家庭可支付能力的比重≥40%，可视为灾难性医疗支出。急性心肌梗死起病急、进展快、病情危重，若救治不及时会引起较高的病死率，因此需及时入院治疗。PCI作为治疗危重症心肌梗死患者的最主要治疗方式，鉴于其高昂费用，即使在经济条件比较发达的城市，患者的疾病负担也十分严重，家庭也将因此病的治疗而陷入贫困。对于医疗保障薄弱、目前人均可支配收入1万元左右不足的农村地区来说，PCI的费用将超出600%，需要积极探索、开展医疗救助和大

病保险的保障工作。

3.1.2 PCI住院费用结构 本研究样本平均每次手术支架使用为1.8个，20%患者单次手术植入3个及以上支架，假设在支架合理使用前提下，单纯支架费用就高达1.6万元～9.7万元，考虑介入中的导管、导丝、球囊等必需耗材，总介入器材费用高达2.7万元～12.6万元，已占总费用的50%～80%。根据描述性统计和多元回归结果，最体现医疗服务价格的剩余费用，反而与手术难度和植入支架术无关。医师技术服务价格严重偏低，“人”（技术价格）轻“物”（介入耗材价格）重，源自医疗体制、医师补偿政策的严重扭曲问题。

3.1.3 PCI支架是否过度使用？ 1999年发表的基于杜克大学的384例PCI患者的住院情况统计[2]，平均每例PCI植入1.5个支架，平均住院时间3.6 d，平均住院费用16 665美元。2012年美国研究和质量机构（Agency For Healthcare Research And Quality, AHRQ）发布的关于全美的2009年心脏介入手术住院信息（来源于Hospital Stays with Cardiac Stents; Center for Delivery,Organization,and Markets,Healthcare Cost and Utilization Project,Nationwide Inpatient Sample,2009）显示，全美2009年平均住院时间为3.2 d，平均住院费用18 560美元，按照2009年1美元对人民币6.827 2元汇率，折合人民币为126 713元。2014年发布的来源于美国国家心血管数据注册登记处（National Cardiovascular Data Registry, NCDR）对PCI手术的控制标准平均为1.4个。英国的心血管介入协会（来源于British Cardiovascular Intervention Society;BCIS;http://www.bcis.org.uk/resources/ audit/audit_2006 accessed 29/10/ 2007）2006年的统计显示，PCI平均植入支架为1.63个。

根据本研究结果，2013年平均单次 PCI支架1.8个，与国际发达水平国家相比，植入支架数量仍略高于发达国家，尽管近年来对支架使用数量标准进行严格控制，已呈现下降趋势，但临床是否存在过度使用值得进一步研究。本研究样本平均住院时间为11～15 d，远高于国际平均3～4 d的水平，造成医疗资源的低效。

3.1.4 不可忽视的费用影响因素：出血和死亡 PCI围术期传统的肝素抗凝治疗会增加相应的术后出血风险。根据费用影响因素多元回归模型，控制其他变量，由于肝素抗凝所致术后发生严重出血患者的总费用比未出血患者增加15%，除去介入器材后剩余费用增加23.1%。本研究在院发生严重出血患者300例，占样本总量的2.7%，控制年龄、支架数、支架费用后，描述性统计数据显示，出血组人均总费用（11.2万元）远高于未出血组（6.9万元），人均医疗费用多出43 332元（P＜0.001），并且出血组死亡率也远高于未出血组（P＜0.001）。

我国是心血管疾病大国，PCI高速增长，但缺乏对患者术后出血风险的评估，不能对术后大出血高风险患者进行准确识别，难以针对性采取预防措施。鉴于肝素在临床上治疗窗窄、出血发生率高，剂量个体化差异较大，可诱导血小板减少症、监控过程复杂等不可控因素，亟待使用比伐芦定等更安全、有效的新型直接凝血酶抑制剂替代传统肝素用于PCI围术期抗凝，减少出血率，减少因严重出血造成的医疗费用升高。

综上所述，“以药养医”“以器械养医”背后是医师技术服务价值得不到合理定价和补偿，10年来，医疗技术和医疗服务成本发生了较大变化，作为一项高技术含量的PCI医师的技术价值竟然不能通过合理的手术、诊疗及护理费用来体现，而是通过介入器械变相补偿，值得关注。

3.2 建议 我国基本医疗保障的制度安排是社会医疗保险，PCI已进入医疗保险目录，医疗保险应当履行监督者职责。①改善项目付费和结算方式，尽快发展PCI的耗材经济学评估，引进DRGs评估和结算方法，科学评价支架等耗材的使用范围，减少不必要的使用；②在利益相关人员之间建立协议定价机制和采购平台，如相关部门、机构和患者的联席会议制，就PCI耗材进行公开议价，减少不合理价格成分；③理顺医师人事薪酬，促进医师从“单位人”到“社会人”的身份转化，推动医师“自由职业”，尊重医疗行业职业特征，按劳取酬，切断“以药养医”“以器械养医”背后的利益链。最终，减轻患者的经济负担，促进医疗保险基金的有效使用和收支平衡。

[1] Runlin Gao.Current status of percutaneous coronary intervention in China[J].Heart,2010(96):415-418.

[2] Peterson ED,Cowper PA,Delong ER,et al.Acute and Long-term Cost Implications of Coronary Stenting[J].J Am Coll Cardiol,1999, 33(6):1610-1618.

The Hospitalization Expenses and its Influencing Factors of 10 960 Patients with PCI Treatment

Liu Yuehua He Jiming Xu Wenying Wang Tong

This study analysis 10,960 cases of percutaneous coronary intervention(PCI) in the claim data from 2010 to 2013 in a first-tier city.The results show that 1.8 stents average is used in PCI and the direct medical costs is CNY69,000 to CNY86,000.The analysis of medical expenditure composition finds that the cost of stents and medical consumables summed up to CNY26,000～CNY125,000,accounting for 48.1%～77.0%.proportion of the total cost.The multiple linear regression analysis shows that the number of stents, death, hemorrhage, hospital level are the main influencing factors on total cost. The regression for the remaining cost which deducts the stents fee shows that stent quantity had no significant correlation with the remaining expenses.The degree of difficulty of domestic PCI does not reflect the corresponding fees,and the high cost of stents and the treatment of bleeding increases the overall cost of PCI.

PCI;Stent;Major Bleeding;Hospitalization expenses;Influencing factors

R195.4;R541

A

1673-5846(2015)06-0008-05

1清华大学公共管理学院，北京 100084

2清华大学医院管理研究院，北京 100084

刘跃华，博士，博士后，E-mail：liu_yuehua@163.com

何继明，清华大学医院管理研究院，中国医疗服务治理研究中心副主任。E-mail：H68891579@163.com