内外踝联合手术治疗双踝骨折的疗效分析

康兆恒　林冬兰　陈拔云

广东省东莞市东坑医院外二科　523443

内外踝联合手术治疗双踝骨折的疗效分析

康兆恒林冬兰陈拔云

广东省东莞市东坑医院外二科523443

摘要目的：探讨内外踝联合手术治疗双踝骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2008年5月-2013年5月期间因双踝骨折行手术治疗且有完整随访资料者38例，手术均采用外侧联合内侧入路切开复位钢板螺钉内固定；分析患者踝关节骨折愈合情况、内固定系统稳定性和踝关节Baird-Jackson评分。结果：所有患者均获得骨性愈合，愈合时间10~14周，平均12.7周；远期踝关节功能Baird-Jackson评分(93.8±7.3)分，优良率84.2%。结论：内外踝联合手术治疗双踝骨折，术中可以使得踝关节骨折获得解剖复位、坚强内固定，为早期踝关节功能锻炼提供了坚实保障，有效预防创伤性关节炎等并发症，是治疗双踝骨折的可靠手段。

关键词内外踝骨折钢板螺钉内固定临床疗效

Combined Medial and Lateral Malleolus Surgical Treatment for Bimalleolar Fractures

KANG Zhaoheng,LIN Donglan, CHEN Bayun.The2ndSurgicalDepartment,DongkengHospital,DongguanCity,GuangdongProvince523443

ABSTRACT Objective:To evaluate the clinical outcome of combined medial and lateral malleolus surgical treatment for bimalleolar fractures.Methods:38 patients suffered from the bimalleolar fracture were treated with internal fixation via combined medial and lateral malleolus approach from May 2008 to May 2013,the data were analyzed retrospectively. All patients were evaluated with the healing of fracture, instability, walking ability,radiological manifestations, and the Baird-Jackson score.Results:All fractures patients had bone union,time to bone union varied from 10~14 weeks with an average of 12.7 weeks. The Baird-Jackson score was(93.8±7.3),suggesting an excellent result.Conclusion:Combined medial and lateral malleolus surgical treatment for bimalleolar fractures allows direct reduction and fixation of the bone fracture fragments, ensure anatomical joint restoration, enable early functional exercise, and avoid the occurrence of traumatic arthritis, is an effective treatment for bimalleolar fractures.

KEY WORDS Bimalleolar fractures, Internal fixation, Clinical outcome

踝关节骨折属于关节内骨折，是人体最常见骨折之一，约占全身骨折的4%~5%[1]。踝关节是人行走的枢纽，因而恢复骨折后踝关节功能意义重大[2，3]；骨折后踝关节功能的恢复取决于骨折块解剖结构的精准复位，其治疗原则为尽可能解剖复位并坚强内固定。手术治疗能满足早期解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼，防止发生创伤性关节炎[4]。选取2008年5月-2013年5月因双踝骨折行手术治疗且有完整随访资料者，现汇报如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组38例患者中男27例，女11例，年龄18~59岁，平均年龄31.6岁。受伤原因：高空坠落伤20例，交通事故12例，运动扭伤5例，其他伤1例。X-ray显示内外踝骨折有较大移位，踝穴不完整。按Denis-Weber AO分型：A型21例，B型17例。伤后8h内急诊手术者32例，伤后7d软组织消肿后手术者6例。

1.2手术方法患者俯卧位，连续硬膜外麻醉成功后，止血带、常规消毒铺巾，依照外踝-内踝的顺序复位内固定。外踝取外侧偏后切口，显露外踝骨折端，巾钳临时固定，腓骨骨折复位后放置钢板在腓骨下端外后侧固定，如有下胫腓联合损伤并分离者则用拉力螺钉固定；内踝作一弧形切口，显露骨折端，切开关节囊，观察距骨复位情况，清除关节内小骨折碎片，巾钳临时固定，自内踝尖向近端垂直于骨折线拧入松质骨螺钉固定。C臂透视内固定及骨折端解剖复位后，放置引流，关闭伤口。

1.3术后处理术后抬高患肢，给予消肿、止血、抗感染等对症治疗；术后短腿石膏托外固定4~6周，术后第2天开始进行患侧足趾的趾屈背伸活动，拆除石膏后不负重屈伸锻炼，术后6个月拆除螺钉后完全负重行走。

1.4随访及疗效评价术后定期拍摄踝关节X光片观察骨折愈合情况，末次随访按照Baird-Jackson评分标准评价踝关节功能，包括疼痛、踝关节稳定情况、踝关节活动范围、行走功能、奔跑功能及踝关节X-ray测量等，优：96～100分；良：91～95分；可：81～90分；差：80分以下；按照Kellgren标准评判创伤性关节炎严重程度，0级为正常X线表现；Ⅰ级有骨刺样骨赘；Ⅱ级有明显骨赘伴关节间隙变窄；Ⅲ级有多发性骨赘、伴关节间隙明显变窄及软骨下骨硬化；Ⅳ级关节间隙严重狭窄或消失，关节内游离体、软骨下骨硬化[5]。

2结果

38例患者手术时间50~110min，平均65min；住院时间7~14d，平均9d；随访时间12~26个月，平均19个月；所有患者均获得骨性愈合，愈合时间10~14周，平均12.7周；随访期间无严重感染、无内固定松动断裂、无骨折不愈合等并发症；末次随访踝关节功能Baird-Jackson评分(93.8±7.3)分，优18例、良14例、可4例、差2例，优良率84.2%； Kellgren创伤性关节炎分级显示，0级8例，Ⅰ级25例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例。

3讨论

踝关节是人体行走奔跑的枢纽关节，其参与了日常生活中下肢的每一个动作，因而维持其良好功能意义重大。踝关节骨折是临床常见骨折之一，为不稳定的关节内骨折[6]，如骨折后关节面不平整或关节间隙增宽均易导致创伤性关节炎等并发症，而保守治疗难以达到解剖复位且固定不牢靠，因而踝关节骨折常需要手术切开复位内固定[7]。既往研究证实踝关节骨折的手术关键在于解剖复位、修复关节面平整，临床证实精准复位内固定患者术后踝关节功能明显优于不完全复位者。

双踝骨折为内外踝同时骨折伴或不伴三角韧带断裂，研究证实双踝骨折中距骨存在向外移位。外踝在踝关节中的重要性得到越来越深入的认识，腓骨可以传导自身重量的17%[8]，腓骨的短缩、外移及外旋均会对距骨关节面的压力造成影响[9]；距骨如外移1mm则会使距胫关节面减少42%的接触面积，如外移3mm则会减少60%的接触面积[10]。如腓骨长度未恢复将会引发踝关节持续性疼痛、外踝上移、踝穴增宽、踝关节不稳，最终导致创伤性关节炎。因而目前公认外踝骨折手术处理的关键是力求解剖复位、恢复腓骨长度及远端腓骨、胫骨解剖关系、矫正旋转、维持正常的外翻角度、避免踝穴狭窄[11]。80%~90%的外踝骨折线呈斜行或螺旋形，骨折端呈冠状位，其手术主要采用钢板螺钉内固定，本组患者外踝骨折均采用钢板螺钉内固定，术后获得良好效果，虽然本术式有螺钉进入关节腔导致关节软骨损害的风险，但可以通过控制螺钉长度避免，本组患者术后绝大部分未出现创伤性关节炎。

内踝骨折一般为横断或较为垂直的斜行骨折或螺旋形骨折，内踝骨折中有一种内踝压缩性骨折的特殊类型，其骨折线为垂直方向，内踝常向近端和内侧移位，此类骨折需要通过内踝骨折近端加压来获得骨折稳定[12]。临床通常使用2枚平行拉力螺钉固定内踝骨折[13]，并且由于老年患者胫骨远端几乎不能提供足够把持力，对于此类常用长拉力螺钉[12]。生物力学实验证实双皮质拉力螺钉的最大力矩是传统单皮质的3倍，双皮质拉力螺钉能减少螺钉松动、退出的几率[14]。本组采用松质骨螺钉固定内踝骨折，并获得了良好临床疗效。

虽然双踝骨折多伴发三角韧带损伤，但是目前对于是否需要手术修复三角韧带存在争议，Harper等对42例踝关节骨折进行了手术治疗，三角韧带损伤的患者并未行三角韧带修复，远期随访显示患者踝关节功能恢复良好。然而张亚东等[15]研究显示修复破损的三角韧带有助于增加距骨稳定性，有助于恢复踝关节功能。本组对于无明显三角韧带断裂者并未常规探查内侧结构，亦未常规修补三角韧带，远期随访显示踝关节功能满意。

术后康复锻炼及并发症方面，鉴于踝关节骨折术后常见并发症为踝关节不稳及创伤性关节炎，主要预防措施为精确解剖复位、坚强内固定、术后早期功能锻炼[16]。诸多临床研究证实，早期间断被动及主动活动有助于关节软骨及周围组织的修复，并且持续的活动较间断活动效果更佳，然而由于持续活动会造成骨骼肌疲劳，因而不可能长时间持续主动活动。如条件允许可以在仪器辅助下行连续被动活动，以促进踝关节骨折软骨再生、修复。通过术中尽可能解剖复位、坚强内固定及术后康复锻炼，本组患者术后踝关节功能整体优良率达84.2%，仅有1例发生较为严重的创伤性关节炎，整体疗效满意。在并发症方面，虽然内固定失败是常见并发症[17]，本组通过术后跨踝关节石膏外固定4~6周、延后完全负重行走时间等措施，使得本组患者无断钉、断板等内固定失败的并发症。

综上，踝关节骨折虽为关节内复杂性骨折，但是内外踝联合手术治疗双踝骨折能够使得踝关节骨折获得解剖复位、坚强内固定，为早期踝关节功能锻炼提供了坚实保障，有效预防创伤性关节炎等并发症。内外踝联合手术治疗双踝骨折创伤小、疗效可靠、术后并发症少，踝关节功能恢复好，是治疗双踝骨折的可靠手段。

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(本文通讯作者：康兆恒)

(编辑羽飞)

收稿日期2014-10-11

中图分类号：R683.42

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)03-0301-03