结直肠碰撞瘤1例及文献复习

李明信，陈晓东，陈育鸿，崔华娟，马建青



结直肠碰撞瘤1例及文献复习

李明信，陈晓东，陈育鸿，崔华娟，马建青

目的 探讨结直肠碰撞瘤(CRCT)的临床病理特征。方法 对1例CRCT患者的临床资料进行分析，并行组织学观察、免疫组化和基因检测，进而复习相关文献，回顾性分析国内外11例CRCT情况。结果CRCT以高龄(>65岁)男性患者多见，临床表现无特殊，术前诊断率低，最后诊断需病理检查与免疫组化检查，基因分析有助诊断。病理特点为同一部位出现2个不同组织类型的肿瘤结合，瘤组织间无移行和混合，有各自的转移途经，以腺癌和恶性淋巴瘤的碰撞多见。治疗以手术为主，辅以化疗、放疗。结论CRCT在临床中罕见，诊断、治疗均困难，预后较差，临床需要提高认识，相关的临床病理特点有待进一步总结。

结直肠 ；碰撞瘤；文献复习

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.015

碰撞瘤是一种罕见的肿瘤，可发生于口腔、食管—胃交界处、肝胆、肺、子宫颈、直肠—肛门交界处和膀胱等，发生在肠道的碰撞瘤文献报道极少，现总结我院收治的直肠淋巴瘤与神经鞘瘤的碰撞瘤1例的临床病理资料，复习国内外文献报道的11例病例，探讨结直肠碰撞瘤(CRCT)的临床病理及诊疗特点。

1 临床资料

患者，女，65岁，因下腹肿块1个月余入院。查体未见明显异常体征。实验室检查：AFP、CEA、CA19-9、血常规正常；B型超声检查：盆腔混合性占位病变：子宫与右侧卵巢后方探及4.0 cm×2.2 cm×4.6 cm哑铃型强弱混合性回声，周边可见包膜回声，内见1.0 cm×3.3 cm强回声，后无声影，CDFI提示其内及周边未见明显血流信号。CT检查：直肠右侧壁2.3 cm×1.9 cm软组织肿块，邻近直肠管腔受压变窄，增强中度强化，考虑为间质瘤可能，盆腔未见肿大淋巴结，盆腔少许积液。肠镜检查：距肛门8 cm见一圆形肿物隆起，表面光滑，色泽与周围黏膜一致。黏膜活检行病理检查示黏膜慢性炎性反应，固有层淋巴组织增生伴异型，部分组织挤压变形。入院诊断：直肠间质瘤，经术前准备，于2012年9月行直肠部分切除术，术中见腹膜返折处直肠右侧壁可及一质硬肿块，大小约3.0 cm×3.0 cm，表面光滑，系膜淋巴结无明显肿大。术后恢复好，术后定期复查化疗(CHOP方案)，随访至今健在。

病理检查：术中巨检，大肠肌壁间见结节性肿物1枚，直径约3 cm，分为2部分，周围部分为灰白色，质硬，中央区域灰黄色，二者之间界限清楚。术中冰冻病理诊断为肿瘤由2种成分组成，外周瘤细胞体积小，弥漫排列，胞质少，核染色均匀，大小较为一致。另一种为梭形细胞，呈束状或编织状排列，考虑为恶性可能，确诊及分型待石蜡及免疫组化结果。术后巨检： 直径约3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm，肿物切面灰粉实性质中，局部呈灰黄色，灰黄色区域直径约2 cm。病理诊断：(直肠肿瘤)梭形细胞肿瘤，考虑为胃肠道间质瘤或者胃肠道型神经鞘瘤。非霍金淋巴瘤，B细胞型，倾向于黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT)。肠周淋巴结淋巴瘤累及(22/22，大小0.6～1.2 cm)。

免疫组化(采用EnVision法)检查：小圆细胞性肿瘤细胞：CD20(+++)，LCA(+++), CD79а(+++)，bcl-2(+++),PDGFRAα散在极弱(+)，Ki67约5%(+)，CD21、CD23、 FDC少数(+)，EMA、MPO、CD117、PgP9.5、Dec、CD5、CD34、NF、S-100、 Nestin、Dog1、SMA、CD45R0、CyD1、CD35、 bcl-6、 CD3均(-)。梭形细胞性肿瘤细胞：PgP9.5(+++)，bcl-2(+/-), PDGFRA(+/-)，S-100(+++)、Ki67约2%(+)，Nein(+++)、CD20、LCA、EMA、CD45R0、CD79a、MPO、NSE、CD117、Dec、CD5、CD34、NF、SMA、 Dog1、CyD1、CD35、 bcl-6、 CD3、CD21、TdT、CD10均(-)。

基因检查：(1)基因重排，GeneScan片段分析法，B细胞淋巴瘤克隆性基因重排阳性，IGH:FR1-JH、FR2-JH、FR3-JH、DH-JH(+),IGK:Vk-Jk(+)，Vk-Kde+intron-Kde(-),IGL:Vλ-Jλ,TCRB:Vβ-Jβ、Vβ-Jβ、Dβ-Jβ,TCRG：Vγ1f、Vγ10-Jγ、Vγ9、Vγ11-Jγ，TCRD:Vδ+Dδ+Jδ(-)。FISH：IgH/MALT1t(14;18) (q32;q21)染色体易位阴性；API2/MALT1(11;18) (q21;q21)染色体易位阴性。(2)基因检测，C-Kit基因测序，C-Kit基因为野生型，9、11、13、17 exon of C-Kit：野生型。PDGFRA基因测序：PDGFRA基因为野生型：12、18 exon of PDGFRA，野生型。

结合临床、HE形态、免疫组化、基因重排、FISH及基因测序结果，诊断为：直肠非霍奇金淋巴瘤，B细胞性(倾向于弥漫性大B细胞淋巴瘤/DLBCL)，伴肠周淋巴结非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞性淋巴瘤)累及；直肠神经源性肿瘤，符合神经鞘瘤，细胞增生活跃。

2 文献复习

查阅国内外文献报道11例加本例共计12例，临床、病理资料见表1。

3 讨 论

3.1 发病机制 碰撞瘤是指原发于同一宿主的同一器官或同一部位的组织学起源完全不同的2个独立肿瘤的结合，彼此相互靠近或相互融合，没有移行性改变、过渡和混合，排除互为转移的可能[10，12]。有报道碰撞瘤的诊断需要具备下列条件[13]：(1)同一器官或同一部位形成同一肿块，其内2种成分独立存在，紧密并列，即使有部分混合，也必须可识别出2种起源；(2)2种成分的组织学发生为独立起源；(3)2种成分均属原发性。胃肠道碰撞瘤有腺癌与鳞癌、腺癌与神经内分泌癌、腺癌与胃肠间质瘤、腺癌与恶性淋巴瘤等的碰撞，以胃碰撞瘤报道多见[3，14～16]，结直肠碰撞瘤文献报道罕见，目前国内外文献报道共11例。

本组12例CRCT，11例有腺癌成分(11/12)，5例有恶性淋巴瘤成分，而腺癌与恶性淋巴瘤碰撞4例(4/12，33.3%)，区域淋巴结受侵犯(转移)：例6淋巴结17枚，其中6/17为淋巴瘤，1/17为腺癌，例5(40/40)、例12(22/22)均为淋巴瘤，例10 、例3无转移，例9有1个转移淋巴结为2种肿瘤侵犯，其余病例不详，淋巴结侵犯或转移可以是同一种肿瘤，也可以是同时2种肿瘤； Sasaki等[5]推测已被一种肿瘤侵犯的淋巴结可能阻止另一种肿瘤的进一步侵犯，而且恶性淋巴瘤可能是最主要的，且先于腺癌发生。目前碰撞瘤的发生机制尚不清楚，根据目前文献分析，结合本组资料有下列可能：(1)可能是偶然并发，即2种或2种以上原发性肿瘤机遇性同时发生并相互毗邻[5，9，17]，Rocca等[9]认为腺癌与MS碰撞是偶然并发，发生机制不同，但腺癌细胞和似胚胎细胞P53阳性，推测肠干细胞P53的缺失决定了在同一部位2种恶性肿瘤的发展。(2)或是第一种肿瘤改变了周围环境而发生了第二种肿瘤或转移性肿瘤的种植[4，17,18]。(3)或可能在致癌因素刺激下胚胎多能干细胞向不同的方向分化，表现出不同的组织学类型；也可能为某些致癌物质同时或相继刺激不同组织发生恶性转化；胃淋巴瘤与腺癌碰撞可能与幽门螺杆菌、EB病毒感染有关[19]。Fujii等[20]认为：(1)碰撞瘤由2种独立的肿瘤克隆细胞发展而来；(2)具有同质遗传基因的肿瘤克隆细胞有2种遗传基因表型；(3)在同一肿瘤克隆细胞发展过程中，遗传基因的异质性使肿瘤细胞发展为并列的2种组织表现形式，其实质是密切相关的亚克隆肿瘤细胞的组装。Pavelic等[21]和Macías-García等[22]分别报道了1例直肠平滑肌肉瘤与前列腺癌碰撞瘤、直肠间质瘤与前列腺癌碰撞瘤，直肠肿瘤的侵犯刺激了前列腺癌的发生，支持一种肿瘤改变了周围环境而发生了第二种肿瘤，但严格意义上讲，并不是真正意义上的碰撞瘤，似乎是同时多发癌，碰撞瘤的发病机制与同时多发癌相似，是否为其一种特殊类型，值得深入研究。

注：AC.腺癌；C.类癌；ML.恶性淋巴瘤；MM.恶性黑色素瘤；NC.神经内分泌癌；MS.骨髓样肉瘤；N.神经鞘瘤

3.2 诊断与鉴别诊断 本组12例CRCT，男7例，女5例，男与女之比为1.4∶1，年龄54～89岁，平均69.7岁，临床表现均无特异性，为结直肠肿瘤的常见临床表现，常规检查特异性差，B型超声、CT、消化道内镜及组织学检查，11例术前均未能确诊，术前诊断困难，误诊率高。最后确诊需要病理检查与免疫组化。Mannweiler等[1]认为分子基因分析和免疫组化检查有助于发现与诊断胃肠碰撞瘤，尤其是未分化肿瘤；当免疫组化检查不能确定时，分子基因分析是必须的，本院病例也支持进行分子基因分析。肠镜的细致观察、多点活检、取材的精确、仔细的病理检查以及对碰撞瘤认识的提高有助于碰撞瘤的诊断，例6肠镜检查发现有别于常见的上皮癌肿形态，其旁合并黏膜下隆起病变，因对碰撞瘤认识不足，未能进一步深究；例4根据病情变化及发展，反复内镜检查及活检发现第2种肿瘤而确诊，例2多点活检明确诊断；而在诊疗过程中不满足于发现一种肿瘤，尤其是疗效不理想时，如例3、例4；在病理检查过程中对可疑病例同样要注意碰撞瘤发生可能，甚至转移淋巴结为2种肿瘤同时转移碰撞，如例9。碰撞瘤需要与癌肉瘤、多发癌尤其是GIST伴胃肠癌、腺鳞癌、腺棘癌等鉴别。癌肉瘤为在同一种瘤内癌及肉瘤组织错综移行，混合并存,2种成分来自同一干细胞，肉瘤成分系来自上皮的化生，即实际为未分化癌向梭形细胞的过渡；腺鳞癌、腺棘癌为2者成分之一不少于1/3，之间有移行及过渡者为腺鳞癌，腺癌中有少量鳞状化生成分则为腺棘癌；多原发癌为不同脏器或同一脏器的不同部位发生2个或2个以上的癌瘤，每个肿瘤均为恶性，肿瘤发生在不同部位，2者不相连续，有其独特的形态特点，每个肿瘤一般有其特有的转移途径。

3.3 治疗与预后 本组12例，例2电化学治疗，4个月后广泛转移，例4放疗与化疗(开始按照直肠癌放化疗，发现恶性黑色素瘤后调整化疗方案)，1年余仍存活，但肿瘤进展，其余10例均行手术治疗，3例(例5、9、12)术后辅助化疗，例10术后12 d死于呼吸衰竭，例6术后5个月死于淋巴瘤腹膜复发，例3术后14个月、例12术后16个月、例9术后36个月健在，例1、7、8、11术后不详，例5右半结肠切除，淋巴瘤化疗(CHOP方案6个疗程)缓解，但很快发现肝多发转移腺癌，改为mFOLFOX6方案化疗，1年余仍存活。本组资料显示，CRCT治疗困难，如何合理地安排治疗方案，以达到最大化的治疗效果，需要进一步积累经验与探索研究。总的治疗原则同单一癌，手术为主，辅助综合治疗包括化疗、放疗、基因靶向治疗等，但需要注意其治疗还不能完全等同于单一癌的治疗，而应该根据成分癌瘤的分期(TNM分期)及生物学特点，2种不同肿瘤的不同恶性程度、不同肿瘤性质及所占成分与重要性等合理安排手术及手术前后的综合治疗。术后随访非常重要，包括2种肿瘤的随访，发生转移病灶时，应该明确病理诊断，确诊为哪一种类型肿瘤转移，指导具体治疗，例5淋巴瘤CHOP化疗后发生肝转移，肝穿刺活检为腺癌，明确为腺癌肝转移，予调整化疗方案。本院病例为直肠淋巴瘤与神经鞘瘤的碰撞，手术后即可按淋巴瘤化疗，而癌或淋巴瘤与恶性间质瘤的碰撞，化疗时是否需要格列卫基因靶向治疗，防治间质瘤复发，尤其是否有相同的遗传基因变化而有相同的基因治疗同时控制2种肿瘤如Avastin靶向治疗，目前这方面未见文献报道，值得进一步研究。

CRCT较罕见，缺乏大量的长期随访病例资料，目前其预后还不很明确，本组病例年龄大，肿瘤恶性程度高，部分不能及时、规范地治疗，预后差。文献报道胃癌与恶性淋巴瘤碰撞，恶性淋巴瘤对患者的预后影响作用更大; 胃腺癌的碰撞瘤生存率与胃腺癌相似，无腺癌成分的胃淋巴瘤的碰撞瘤较淋巴瘤(MALT)预后差。而结直肠腺癌与恶性淋巴瘤碰撞是否与胃相似，目前资料难以确定，Shigeno等[6]推测结直肠癌与恶性淋巴瘤的碰撞瘤中，占主要成分(大部分)的淋巴瘤影响更少部分肿瘤的发展。目前认为碰撞瘤预后主要取决于：(1)成分癌瘤的分期及生物学特点，尤其是取决于高恶性肿瘤成分的TNM分期，如本院病例直肠淋巴瘤与神经鞘瘤的碰撞，其预后主要取决于淋巴瘤的分期及生物学行为；(2)合理的、规范化的治疗。

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Colorectal collision tumor: 1 case report and literature review

LIMingxin*,CHENXiaodong,CHENYuhong,CUIHuajuan,MAJianqing.

*DepartmentofSurgery,GeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Guangzhou510000,China

Objective To investigate the clinical and pathological features of colorectal collision tumor (CRCT).Method Analyzed the clinical data of 1 patients with CRCT, histology, immunohistochemistry and gene detection were performed, and then review the relevant literature, retrospective analysis the 11 cases of domestic and foreign CRCT.Result Elderly (>65 years old) male patients were more common in CRCT, without specific clinical features, preoperative diagnosis rate is low, the final diagnosis relied on pathological examination and immunohistochemical examination, gene analysis is helpful in the diagnosis. The pathological characteristics was 2 different tissue types’ tumor in the same parts, transitional and mixed tumor, metastasis via respective, collision of adenocarcinoma and malignant lymphoma. Operation is the main treatment method, combined with chemotherapy, radiotherapy.Conclusion It proved that the CRCT is rare, diagnosis and treatment are difficult, the prognosis is poor; the understanding of this disease is needed to be improved, clinical and pathological features of this disease is needed to be summarized.

Colorectal; Collision tumor; Literature review

510010 广州军区广州总医院华侨外科(李明信、陈育鸿、马建青)，病理科(陈晓东、崔华娟)

2014-09-25)