医治失败病例的医学教学价值

顾承雄，高铭鑫

（首都医科大学 附属北京安贞医院心脏外科，北京 100029）

医治失败是医疗发展过程中客观存在的一种现象，每一例医治失败的病例都可能意味着一条生命的结束。与其他行业相比，医治失败对于医疗主体而言更加珍贵，其中蕴藏的宝贵经验是教育他人避免在医疗行为中重蹈覆辙的关键，更是对未知医疗领域开拓创新的源泉。要珍惜失败病例所带来的经验，从教、学两方面体现失败病例的价值，不断完善、提高医疗教学的质量，促进医疗事业的发展。“教”者是临床医生，积极捕捉“好的失败病例”，剖析它，总结它，从而指导作为“学”者的医学生正视失败病例，以便学习它，发展它。虽然医治失败病例经验可以让临床医生的知识及技能得到升华，缩短医学生的学习曲线，但教学双方似乎并不清楚如何从失败病例中获取经验。因此，本文将从教、学双方阐述医治失败病例的价值。

1 医治失败病例的定义及分类

什么是医治失败病例？它是指医生参与一个疾病诊疗行为后，出现了不希望见到的医疗结果，或者没有达到预期的医疗效果。它从两个方面诠释了失败病例。首先，失败病例与医生的医疗行为有关，客观原因不能算失败病例。也就是说，由于未知领域的原因而导致的医疗失败不能称之为失败病例。这点认识很重要！因为，作为医疗行为接受者的病人，其疾病变化多端，目前医疗水平有限，即便业界最权威的专家或教授也不能明确疾患的转归，一旦超出现有医疗认识和方法而未获得有效治疗，这种病例称为“好的失败病例”［1］。相反，“坏的失败病例”是由于医生知识层面匮乏、不遵守医疗秩序、判断疾病失误、探讨不够等原因导致的医疗失败，重复这样的失败，会给患者和社会造成巨大的损失。因此，要正确对待“好的失败病例”，杜绝“坏的失败病例”。这种对失败病例采取有效的活用法，可以使失败病例的教学价值得到最大发挥，给医疗带来的损失减少到最低，这是对失败病例进行分类的真正目的和价值所在。

2 失败病例对“教”者的价值

2.1 “教”者对失败病例的捕捉

对于临床医生而言，首先应该正视自己医疗行为中的失败，这样才能使失败病例的真正原因浮现出来，将失败病例进行捕捉并划分［2］。研究“坏的失败病例”，可以帮助医生分析失败的原因，分清责任，找到问题的症结，避免重蹈覆辙。而在“好的失败病例”形成过程中，医生自身就形成了探索新知识的需求和接受新知识的渴望，通过学习并运用这些失败病例的经验，成功地开拓未知的知识领域，推动该领域医疗技术的发展和个人的成长。例如，急性心肌梗塞并发室间隔穿孔，一周内手术修补死亡率很高，这就是一个“好的失败病例”。通过对这种现象的捕捉与归纳，发现多是因为心肌组织严重水肿而变得很脆，如果躲过水肿期，待心肌得到较好的自身修复后再手术治疗，这样成功的概率就会变大。如果在等待期间出现心衰迹象，可果断采用IABP（主动脉内反搏）支持循环。实践已证明手术时间的调整为手术的成功赢得了更多的筹码。因此，“教”者对失败病例的捕捉是为了以后对同类失败病例的归纳与剖析。

2.2 “教”者对失败病例的剖析

为了活用失败病例和防止同样失败病例的再次发生，临床医生必须清晰地了解病例从开始到结束的全过程，必须剖析失败病例的脉络和真相，这是提升失败病例价值的关键所在，也是避免同样失败病例再次发生的重要举措。但实际情况是，各种各样表现出来的失败病例，一般只写一个结果，最多也只简单地写一个原因和经过，而这样对失败病例的简单描述对以后的工作是没有任何借鉴作用的。每一名临床医生必须做好失败病例的陈述、记录与剖析，把“失败信息”转化为“失败知识”，按“事态”、“经过”、“原因”、“处理”和“总结”几个项目来写，并且由失败当事人自己记述，而不是由第三人以客观的态度进行描述，还得在把分析失败原因与追究失败责任区分开来的前提下做这项工作，问题得到整理，失败病例的内容也变得脉络清晰。

2.3 “教”者对失败病例的经验总结和发展

失败病例中一定有值得学习的东西。剖析失败病例的过程，把从中获得的经验和教训进行总结和发展，变成医疗的共同财富［3］。不但要善于总结经验，重视有益的经验，而且要善于在实践中发展经验。发展经验就是改革创新，是医疗事业前进的不竭动力。新的医疗知识和技术的开发是在连续不断的失败病例的基础上形成和发展的，将失败病例的经验总结应用到今后的医疗事业发展中是最重要的事情。而失败经验总结的目的在于“教”者可以更好地将失败病例的宝贵经验变成财富传承给“学”者，使失败的经验获得新的载体以进一步发展，这是失败病例转化为教学价值的核心内容。例如，在冠状动脉旁路移植术中对哪几根靶血管实施旁路移植，完全根据术者对冠状动脉造影片的阅读经验。如果仅仅把目光对准有血管充盈缺损的血管是远远不够的。尤其是当右冠状动脉粗大并无严重的充盈缺损，但有造影剂充盈或退却缓慢现象，如果术中忽略这样的血管而不为其做血运重建，常常会在术后出现下壁心肌梗死，给患者带来生命危险。因此，对这种患者还要加强术中对该血管的探查，以便做出正确的处理。这就是“教”者对于同领域诸多失败病例剖析后的经验总结。

3 失败病例对“学”者的价值

3.1 “学”者应习得正确看待失败

由于大众不允许医疗失败，并将医疗失败与医德沦丧直接挂钩，这直接导致目前的医生面对疾病不再大胆施救，不再努力思考创新的治疗方法，不再敢于突破常规使用药物，不再勇于力排众议果断出手。因此，面对失败，首先要解决态度问题［4］。“教”者对失败病例的客观阐述与剖析可以极好地指导“学”者对今后医疗行为失败的态度。古人认为“知耻近乎勇”，不仅道出了认识失败的艰难，也提出了探求失败原因的极端重要性。首先“学”者必须区分是哪种类型的失败病例，捕捉“好的失败病例”，并对其进行剖析、经验总结及发展。如果是“坏的失败病例”，“学”者则应分析失败原因，分清责任，找到问题的症结，避免重蹈覆辙。正确对待失败病例，勇于反败为胜［5］，是一种品质，更是“学”者能力的体现。

3.2 失败病例经验可使“学”者少走弯路，举一反三

身为“教”者的临床医生应收集必要的失败病例，按失败原因的种类和层面进行分类，建立失败病例数据库。同时，开辟失败病例知识和经验的有效传播途径，可使失败病例知识和经验得到传授及实际应用。“学”者可在进行某种医疗行为前，通过该领域失败病例的数据库获得该次医疗行为过程中可能会发生的问题及风险，给予积极的应对措施，使“学”者少走弯路，举一反三，将医疗损失尽可能减少到最低程度。例如：对于老年女性二尖瓣狭窄尤其左心室偏小的患者，置换二尖瓣后容易发生左心室破裂导致患者迅速死亡。通过对许多类似病案的分析，发现术中切除二尖瓣的腱索同左心室自发破裂相关。后来在二尖瓣的置换术中更多采用了保留腱索的技术，从而降低了左室自发破裂的概率。

3.3 失败病例的经验可通过教学模式更快、更广、更有效的实现其价值

失败病例固然珍贵，但是缺乏有效的传播模式。目前，失败病例往往仅限于科室自行讨论或者医院病例分析，这大大限制了“学”者的人群，使宝贵的失败病例经验无法实现价值的最大化与使用化。而目前教学媒介的更新换代与教学模式的千变万化为失败病例的经验交流创造了种种新的平台。教学媒介使用的多媒体［6］、互联网、出版物，甚至手机等移动设备可以更快、更新、更有效地将失败病例总结的经验传递给广大“学”者。同时，教学形式也不拘泥于简单的教室与课堂，学术交流、青年沙龙等活动层出不穷，亦有利于失败病例经验的相互学习与借鉴。因此，失败病例与教学模式的结合可以使失败病例的价值最大化。

众所周知，无论是医生、医院，还是一个国家的医疗事业单位，都想获得成功。成功决定着医生个人价值，成功决定着医院的共同利益，成功决定着一个国家医疗事业的实力强弱。然而最完美的事情往往也是最困难的事情。一名专家、教授不管他的水平有多高，也不能穷尽对医疗知识的认识，一个国家医疗事业无论发达到何种程度，也存在许多医疗未知领域的盲区。这就必然导致医疗过程中存在失败病例。失败病例的经验和教训不仅是“教”者——临床医生，更是“学”者——医学生难得的宝贵财富。因此，临床医生应该正确对待失败病例，剖析失败病例，多从自身角度去寻找医疗失败的原因，客观总结失败病例，医学生也应该借鉴失败病例，学习失败经验，并将它转化为成功经验，传承并发展它，学会反败为胜，使其成为医疗教学的一门必修课程。

［1］蒋光宇.国外研究“失败”的三种形式［J］.中国党政干部论坛，2003（2）：F003.

［2］张祖钧.总结失败教训的实际意义——关于“失败学”的几点思考［J］.龙岩师专学报，2005，23（1）：80－83.

［3］郭永福.成功经验和失败经验都是财富［J］.基础教育论坛（文摘版），2012（6）：32.

［4］铮 言.敢于面对失败也是一种道德［J］.首都医药，2008（1）：6.

［5］尚一民.反败为胜［J］.人力资源，2006（1）：66－67.

［6］于 洋.多媒体技术与传统方法相结合在心血管外科教学中的应用［J］.中国医药，2011，11（5）：1090－1091.