新生儿糖尿病一例

何 青，赵 琳

（昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101）

新生儿糖尿病非常罕见，本文报导一例于生后6d 发现的新生儿糖尿病患儿，分析其病症特点及治疗体会。

病 例 患儿，男，8d，因“ 发现血糖升高2d” 于2014 年12 月24 日入院。患儿为第5 胎第3 产，胎龄36 周，自然分娩，出生时无窒息，混合喂养，出生体重2 950g。入院前2d 开始出现不吃、少动、呻吟，在当地医院住院治疗，诊断为新生儿“ 高血糖症”，测血糖高达33.2mmol/L，给予“ 胰岛素” 治疗不见好转故来我院治疗。父母否认近亲结婚，年龄均28 岁，无糖尿病病史，均健康，有2 个姐姐，身体健康，其母人工流产1次，死胎1 次，否认家族遗传病史，孕期进行正规产检。入院查体：体温39.4℃，身长50cm，头围34cm，体重2.16kg，早产儿外貌，嗜睡，哭声低弱，面色苍白，全身皮肤弹性差，轻度黄染，前囟平软，呼吸急促，欠规则，60 次/min，轻度吸气性三凹征，未闻及干湿罗音，心率187 次/min，律齐，腹平软，肝脾未触及，四肢肌张力略低，原 始 反 射 存 在。血 气 分 析 示：pH7.236，PCO230.5mmol/L，PO231.8mmol/L，HCO3mmol/L，BE-13.45mmol/L，Lac：2.6mmol/L Glu 大于30mmol/L。电解 质 示：Na147mmol/L，K6.3mmol/L，Ca3.14mmol/L，血糖39.27mmol/L。血常规示WBC 17.91×109/L，N 未 分 类，L13%，RBC3.39×109/L，Hb138g/L，HCT39%，PLT234×109/L。查尿葡萄糖1+，尿酮体阴性。入院3d 后，血胰岛素2.68uIU/ml，血清C 肽＜0.2ng/ml，血清促甲状腺激素2.11mIU/L，甘油三酯1.58mmol/L，17- 羟孕酮均在正常范围，诊断：新生儿糖尿病，代谢性酸中毒。入院后立即给予胰岛素降血糖、生理盐水扩容、纠酸、补液、抗感染，同时采用小剂量胰岛素持续静脉滴注(以微量输液泵均匀泵入),最大范围1IU·kg-1·h-1（血糖＞30mmol/L），最小剂量为0.015IU·kg-1·h-1，入院第10d 后，患儿血糖波动于（2.1～28.1）mmol/L，加用优降糖1/4 片口服10d，同时监测血糖，坚持2～3min 测微量血糖一次，血糖波动于（4.6～24）mmol/L。经过20d 的治疗，患儿血糖仍波动在（4.2～31）mmol/L，各项生化指标基本正常，体重增加至2.94kg，患儿家属要求出院，经随访，患儿现3 月，体重5 000g，生长发育与同龄儿相仿。每日胰岛素（中效）用量4.5IU，分3 次皮下注射，血糖波动在（5～16）mmol/L。

讨 论 新生儿糖尿病（neonatal diabetes mellitus,NDM）是一种罕见而治疗又十分棘手的内分泌疾病，2011 年国际糖尿病联盟/ 国际儿童糖尿病联盟制定的儿童及青少年糖尿病统一指南中将新生儿糖尿病归为特殊类型糖尿病[1]。NDM 在遗传上具有异质性，其发病机制为组织细胞功能缺陷的异质性单基因遗传病。与NDM 发病有关的基因突变均涉及对胰岛的形成、分化、功能具有调控作用的基因。NDM 通常指生后6 个月内发生的糖尿病，最近意大利的一项研究表明，NDM 在活产婴儿中的发生率为1/9 万[2]。NDM 根据临床转归不同，临床上分为2 个亚型：暂时性新生儿糖尿病（transcient neonatal diabetes mellitus, TNDM）和永久性新生儿糖尿病（permament neonatal diabetes mellitus, PNDM）TNDM 是较早被认识到的新生儿糖尿病类型，占新生儿糖尿病的50%～60%。平均在发病12 周自然缓解，但大约50%病人最终会复发。复发后需要终身胰岛素维持治疗。TNDM 患儿具有发病年龄较小（多于生后1 个月内诊断，诊断年龄中位数为生后6d），通常伴有宫内发育迟缓（intrauterine growth retardation,IUGR），较少发生糖尿病酮症酸中毒。PNDM 临床表现与TNDM 基本相同，但症状较严重，多有酮症酸中毒及酮尿，脱水发生率高。在发病后无缓解过程，往往需要终身维持治疗。由于TNDM 和PNDM 在临床表现上存在很多的交叉重叠，故分型依据于后期随访是否有临床缓解期，以及进行分子诊断。多数TNDM 是由6 号染色体长臂（6q24）异常所致，PNDM 是KCNJ11 基因杂合子激活突变所致，其突变导致的PNDM 占38%～60%，其次是由ABCC8基因突变导致的占20%～30%[3,4]。目前多次临床研究结果显示，绝大多数由KCNJ11 基因和ABCC8基因突变介导的NDM 患儿，可使用磺脲类口服降糖药物成功替代胰岛素治疗，此药可以直接作用于磺脲类受体，使胰岛素得以正常释放，而且疗效确切，临床上建议使用磺脲类口服降糖药在分子诊断后进行，但也有少数例外，如Tammaro 等新近报道，KCNJ11 基因L164p 杂合成纯合突变所致的NDM 对磺脲类药物无反应，仍需使用胰岛素治疗，因此，胰岛素仍是唯一的治疗选择[5,6]。此患儿生后6d 发现血糖异常，因条件所限没有进行分子诊断，但注射胰岛素后血糖仍不能维持在正常范围，给予了口服优降糖协作治疗，血糖波动有所缓解。新生儿糖尿病的预后和病情与诊疗是否及时相关，本例患儿在发病早期即被明确诊断，经积极治疗，目前胰岛素用量逐渐减少，但效果并不满意，出现并发症的可能性仍很大，需继续跟踪随访。

［1］DANEMAN D. State of the woeld's children with diabetes[J]．Pediatric Diabetes,2009,10：120-126.

［2］IAFUSCO D,MASSA O,PASQUINO B,et al.The Early Diabetes Study Group of ISPED. Minimal incidence of neonatal/infancy onset diabetes in Italy is 1：90000 live births[J]．Acta Diabetol,2012,49：405-408.

［3］SLINGERLAND AS, SHIELDS BM, FLANAGAN SE, et al.Referral rates for diagnostic testing support an incidence of permanent neonatal diabetes in three European countries of at least 1 in 260,000 live births[J]．Diabetologia, 2009, 52：1683-1685.

［4］胡仪吉，申昆玲，沈颖．当代医学新理论新技术丛书儿科学[M]．黑龙江：黑龙江科学技术出版社，2014：485-488.

［5］RUBIO-CABEZAS O.Permanent neonatal diabetes mellitus-the importance of diabetes differential diagnosis in neonates and infants.Eur J Clin Invest,2011,41(3)：323-333.

［6］BANGSTAD HJ,DARME T,DECB LC,et a1.Insulin treatment in children and adolescents with diabetes[J]．Pediatr Diabetes,2009,10 Suppl 12：82-99.