中心静脉导管在外科引流技术中扩展应用的护理

冯 程

（昆明市第三人民医院 外科，云南 昆明 650041）

中心静脉导管（central venous catheter, CVC）是一种插入中心静脉腔和右心房的装置，医务人员采用严格无菌技术，经由颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉将导管插入，奥伯尼尔克于1952 年首次报道了中心静脉导管的应用[1]。我院自2006 年1月－2014 年1 月采用中心静脉导管为279 例患者行经皮外引流治疗。其中，恶性肿瘤晚期胸腹腔积液49 例，闭合性气胸54 例，结核性胸腹水67例，门脉高压难治性腹水32 例，肝囊肿2 例，高位胆管癌经皮肝穿胆道引流1 例，急性尿潴留膀胱造瘘置管48 例，创伤性血胸26 例。其方法简单，操作方便，创伤小，引流效果满意，现报告如下。

资料与方法 1．一般资料 本组共279 例，男183 例，女96 例，年龄22～83 岁，平均年龄43.54 岁。置管时间2～190d（其中1 例患者因高位胆管癌用中心静脉导管行经皮肝穿胆道引流成功，带管190d），平均置管时间21.39d。

2．材料 选用一次性16Ga 单腔中心静脉导管无菌套盒，产品号：Q/19FSDG03-2002，其中含16Ga×20cm 导管，81cm×60cm 导丝，扩 张管，CF-ABC 平针，Y 针，导丝注射器各1 根。

3．方法 患者常规取卧位，胸腔积液及积气的患者取坐位或半坐卧位，经影像学仪器定位后在拟置管部位消毒皮肤，局麻后用CVC 盒中的套管针行迷路穿刺进针，当穿刺针进入积气或积液腔隙管道内，可见引流液或气体抽出，按置管步骤逐一置入导丝、扩张管、CVC。CVC 置入约7～15cm，缝针将导管固定于皮肤，接肝素帽或接引流装置。

结 果 本组279 例患者均置管一次成功，无一例出现继发性脏器损伤、出血、气胸、导管源性感染等并发症，28 例发生导管堵塞。54 例气胸患者，其中52 例经留置引流3～8d 气胸吸收拔除，2 例导管堵塞改常规胸腔闭式引流治疗。49例恶性胸腹腔积液患者置管引流3～40d，患者胸闷腹胀明显缓解，8 例堵管。67 例结核性胸腹腔积液患者行中心静脉导管置管引流并抗结核药（异烟肼0.1/链霉素0.25/对氨基水杨酸4g，每日）导管注入治疗2～47d，胸水完全吸收20 例，18例堵管，9 例失访。1 例患者因高位胆管癌用中心静脉导管行经皮肝穿胆道引流成功，带管190d 后导管自行滑脱。门脉高压难治性腹水患者32 例，带管时间3～39d，给予放腹水加输蛋白利尿治疗，腹水得到部分控制。巨大肝囊肿2 例年龄分别为79 岁、83 岁，因合并心肺功能不全，给予B 超定位下穿次置管引流。带管1～2d 后行无水酒精囊腔内注入治疗，3 月后随访，1 例治愈，1 例明显缩小。48 例患者因急性尿潴留行常规留置导尿失败改用中心静脉导管经耻骨上穿刺造瘘置管引流2～18d，无1 例堵管。26 例创伤性血胸患者置管引流3～7d，无1 例堵管。

护理方法 1．置管前护理 做好宣教工作，置管前患者均有不同程度恐惧、焦虑和紧张，担心置管会引起疼痛和影响治疗效果、影响日常生活如睡眠、洗澡等。因此，首先应向病人解释置管引流的目的、必要性、方法、操作过程中的配合要求及此治疗方法的优点，以消除其紧张、恐惧心理，取得病人的理解和合作。对心理承受能力比较差的患者，还要结合患者个性化的心理特点，因人因病进行心理疏导，让患者充分了解手术的必要性和此治疗方法的优点。

2．置管中护理 积极配合治疗，向患者说明穿刺时避免大声说话和咳嗽，变换体位。护士安慰患者避免紧张，在配合医生穿刺的同时随时观察患者情况，做好生命征的检测，并准备好抢救药物，若患者出现头晕、面色苍白、呼吸困难、出汗、心悸、剧烈胸痛、咳嗽等症状，配合医生立即停止穿刺并作积极的应对处理。

3．置管后护理 ⑴一般护理：患者采取半坐卧位休息；保持病室清洁、通风；注意保暖，预防感冒，必要时每日用紫外线照射消毒1 次，防止交叉感染。引流出大量的胸腔积液的同时会丢失大量的蛋白质，应给予患者高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化饮食，如肉汤、鱼汤、牛奶、鸡蛋等；多食新鲜蔬菜和水果、少食多餐；不能进食者给予静脉输液，必要时予白蛋白、血浆、全血等营养液，以增强体质，促进患者尽快恢复。同时需加强生活护理，保证患者日常生活的正常进行，及时更换污染的床单、被套、衣裤，使患者干净、舒适。

⑵导管应用护理 深静脉导管柔软，组织相容性好，可较长时间保留[2]。所以在保留导管期间导管护理是重要一环。①引流管护理：注意观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液，每2～3d 局部穿刺点消毒并更换一次敷贴，如出汗多、局部有渗液、敷贴粘贴不牢，应及时消毒并更换敷贴。在置管治疗期间告知患者禁止淋浴，以防淋湿敷贴致局部感染及导管脱落。还应密切观察引流液的性质、量及颜色，并准确记录。为防止纵隔摆动，首次引流量应小于1 000 ml[3]，控制引流速度，一般不超过50ml/m in，以24h 不超过2 000ml 为宜。对年龄大于70 岁及体质较弱患者引流速度及每日引流量应减少，防止纵隔摆动和复张性肺水肿的发生[4]。注意观察胸腔引流液的性状及量，早期引流液可呈血性，以后逐渐变淡转为淡黄色，引流液量也逐渐减少如引流液呈鲜红色，及时通知医生。引流袋固定于床边，避免牵拉、折叠、脱落，患者活动时关闭引流管，引流袋不能高于胸腔穿刺点，防止引流液逆流。引流袋每天更换1次，引流管与引流袋之间应完全密闭，以免影响胸膜腔内压力[5]。②导管堵塞及引流不畅的护理：中心静脉导管管腔细小，用于胸腔闭式引流，最大的缺点是引流不畅、堵塞[6]。胸液黏稠和纤维絮状物堵塞导管是造成引流不畅的主要原因[7]，故定期检查导管是否受压、扭曲，避免导管弯曲成死角而致阻塞是护理观察的重点。防止血凝块、纤维素膜使导管阻塞，每隔2h 挤压引流管1 次，如不通畅，可用生理盐水冲管、尿激酶溶纤或用注射器抽吸通畅引流，若需夹管可用肝素封管，以预防管道堵塞[8]。

4．疼痛时护理 放置引流管后，密切观察病人疼痛程度，告诉病人疼痛时及时通知护士，遵医嘱给止痛剂，此时用止痛药最好，不要在严重疼痛时再处理。指导病人咳嗽和活动时用枕头或手护住引流口处的伤口，以减轻疼痛。教会病人自我放松的技巧以减少止痛药物的用量。因中心静脉导管穿刺引流部位皮肤创口较常规引流部位皮肤创口小，往往患者的疼痛程度较轻。

5．引流管滑脱的处理 若引流管意外滑脱，应立即用手捏闭伤口皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭导管，按无菌操作更换整个装置。

讨 论 中心静脉导管在临床应用了30 余年，给临床工作带来许多便利，其常规用途为中心静脉压监测，输血补液，各种治疗用药以及胃肠外营养的通道[9]。目前已广泛应用于危重症医学领域、血液净化、自体干细胞移植及营养支持治疗[10]。随着微创理论在外科医学界的提出，怎样做到有效治疗的同时，尽可能的减少对病人的创伤打击，也逐渐成为外科医生所关注的问题。我院采用中心静脉导管经皮外引流技术治疗浆膜腔及体腔内管道积液、积气，效果满意。亦有部分报道采用中心静脉导管治疗心包积液[11,12]、肝脓肿[13]。笔者认为中心静脉导管在外科引流技术中的应用有以下优点：①安全性能高、组织相容性好、创伤小、操作可一人完成、患者易于接受；②一次置管后可反复多次引流，可多次留取标本，提高检查阳性率；③易于调节引流速度[14]；④携带方便，固定性好，不易滑脱，不影响患者活动，提高其生活质量；⑤创伤小，可重复操作；⑥组织相容性好，排异反应小，可长期带管；⑦拔管后创口愈合迅速，疤痕小；⑧导管外接口与多种给药装置匹配，易于局部药物给入。缺点：因该管内径为1.7mm，故引流液粘稠者引流效果差，不宜采用此法。置管前需与患者及家属深入沟通，存在导管堵塞有再次置管可能。可行导管内肝素化，可防止含大量纤维蛋白的渗出液黏附及高凝血、脱落细胞等物质堵管[15]，可行定时引流管冲洗预防导管阻塞。亦有部分作者认为可用加热后圆孔针头在中心静脉导管前端各相距1cm 左右不同侧面造孔来预防导管堵塞。

对于置管时间较长的患者, 如癌性胸腔积液、脓胸病人带管时间长达数天甚至数月，期间病人情绪波动较大，需要做耐心细致的解释工作，心理护理尤为重要。通过对病人术前、术后、拔管后的护理，病人及家属均能很好的配合。

只要我们对患者进行科学性，实用性，针对性，系统化标准化整体护理，就能有效地预防并发症的发生，达到最佳的治疗效果，促进患者早日康复。因此采用中心静脉导管在外科引流治疗领域前景广阔，值得推广。

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