喉癌患者行部分喉切除术后康复训练的护理体会

张 力

（昆明医学院第一附属医院 耳鼻喉科，云南 昆明 650032）

部分喉切除术作为保存喉功能的根治性手术已广泛应用于临床。但喉癌患者接受了部分喉切除术后都会对患者的发音功能、吞咽功能、心理状况以及生活自理能力有不同程度的损伤。因此，我科针对患者术后的这些问题制定了一套完整的护理和康复训练，目的在于帮患者解决问题，提高患者术后的生存质量。2004年12月-2005年12月，我科将康复训练应用于部分喉切除术患者，取得了一定的效果，现总结报告如下。

资料与方法 1．一般资料：30例部分喉切除术患者，均为男性，年龄30～74岁，平均年龄58岁，首发症状均为声音嘶哑并渐进性加重而收住入院。入院后行常规检查，确诊喉癌，在全麻下行垂直过半喉切除术11例，垂直半喉切除术2例，喉次全切除术1例，环-舌-会厌融合术1例。将30例患者随机分为两组，实验组15例，对照组15例。

2．方法与措施：⑴选择合作者：选择本科3名责任心较强并具备大专以上学历的护士担任本次课题的康复训练者。

⑵培训合作者：向合作者讲解本次课题的目的，方法，注意事项。

⑶康复训练方法：①克服心理障碍：部分喉切除患者由于容貌、进食功能、与他人交流的能力受到影响，自尊心受到极大的损害，因而属心理疾病的高危人群。所以心理护理可减轻躯体功能障碍对患者造成的心理影响。手术前训练者应向患者讲解有关疾病的相关知识、手术的过程，术后可能出现的问题及防治措施，同时向患者和家属说明牺牲喉的必要性及术后语言沟通的替代方法，消除患者术后难以沟通和表达的疑虑。手术后可用一些成功的实例，或让同病室的病友现身说法，来增强患者战胜疾病的信心，减轻心理负担。除此之外，还要避免让患者产生被同情的感觉，让其承担一定的社会、家庭角色有助于树立自信心，让患者忘记自己是病人的身份，将自己的精力投入到所热爱的事业中，不断地鼓励和支持患者，让其减轻思想包袱。

②气管造口的护理：部分喉切除术后，患者的呼吸模式由口鼻改为直接通过气管来进行呼吸，因此特别容易发生堵管，造成呼吸困难，导致患者窒息死亡。所以，手术前训练者必须向患者及家属讲解气管切开术及气管套管对于患者的重要性和必要性，让其对气管造口有高度的认识；手术后为了保持呼吸道的通畅，避免造口内血痂、痰痂的形成，可在气管内滴入稀释痰液和消炎的药物，如靡蛋白酶、庆大霉素、生理盐水，每隔5～10min，滴入2～3滴，并给予及时吸痰和鼓励患者咳嗽，同时遵医嘱给予超声雾化吸入。多数患者会因为害怕疼痛而拒绝吸痰，因此训练者在手术前后一定要向患者和家属反复多次讲解吸痰的必要性和重要性，并在患者家属的帮助下，多安慰和鼓励患者，取得患者的配合。对于痰液难以咳出者，可先行气道湿化后，给予翻身拍背，通过肺部的震动来帮助患者将痰液咳出体外。同时还要注意病房空气湿度一定要保持在80%～90%，通常我们都是采用加湿器进行加湿和地面洒水。此外，护士每天要按时清洗和消毒气管内套管，一天行4次清洗，2次高压灭菌消毒，对于没有条件的科室，也可用煮沸消毒法对内套管进行消毒。在患者术后恢复期间，训练者必须教会患者和家属如何向气管内滴药和气管套管内管的安装和清洗，使患者恢复生活自理的能力，增强患者的自信心。

③吞咽功能的训练:手术前训练者应教会患者对着镜子练习：A．口面肌群运动：尽量张口，然后松弛，下颌向两侧运动，逐渐加快运动速度；B．唇运动：包括闭唇、噘嘴；C．舌运动：包括伸出、侧伸、舌尖舌根抬高、缩舌、使舌前后运动、舌在口内将两侧面颊顶起，并给于阻力。从手术后第一天开始做以上动作，每天3次（早上起床后、午睡起床后、晚上睡觉前），从手术后第4d患者的咽喉黏膜基本开始恢复时，鼓励和指导患者每隔3h做3~5min吞咽动作，吞咽时将少量唾液缓缓下咽，这样可以有助于咽喉肌群提前恢复[1]。我们在训练时，多数患者都因为疼痛，而不认真或拒绝练习，甚至有的患者在早期根本看不到疗效时，都会选择放弃。因此训练者应该耐心、认真的向患者和家属解释，并取得患者的配合，督促患者每天坚持训练。喉癌术后7～9d，可恢复经口进食。初次试验进食时，可少量多次，小口慢咽，以馒头、香蕉为佳，禁用流质，尤其是不能先饮水。进食时病人端坐，头低30°，下颌内收，使舌根部软组织后移，以掩盖喉口，减少误咽。经口进食时，先将食物咀嚼成团，吞至舌根部时屏住气，同时用手指堵住气管管口，再将食物下咽并连续多做几次吞咽动作。在训练进食的过程中，如有少量食物误入气管，可嘱患者轻轻将其咳出，不必紧张。

④发音功能的训练：手术前对于不会写字的患者，我们要指导患者学会手语，用特定的手势来代替要表达的语言，如伸出拇指表示同意或不同意；食指表示饿了；中指表示渴了；小指表示要小便等。对于有文化的患者，可以给患者提供纸、笔或小黑板，让患者把要表达的意思，写在纸上或黑板上。从手术后第7d开始，咽喉黏膜修复趋于正常，应鼓励病人开始练习堵管说话，先以单字开始，如数数字，开始1～2次/d，以后逐渐增加4～6次/d，再将生活用语每2～3字组成一组，如吃饭、洗澡、上厕所等反复练习，提高患者发音的清晰度，同时还要逐步帮助患者纠正发音时漏气现象最佳练习时间为早上起床后和午睡起床后进行，每次每音3次，连续5～10次[2]。

⑤术后的饮食指导：术后24～48h内鼻饲管用于胃肠减压，患者主要依靠静脉供给营养。之后，待胃肠功能恢复正常，可经鼻饲管注入高热量、高维生素、高蛋白的流质营养物，指导家属了解合理的饮食搭配及每日需要量。多采用混合流食，加温后少量多次注入胃内。同时注意观察鼻饲后反应，预防发生呕吐和消化不良。每次鼻饲前应首先确认鼻饲管是否位于胃内及有无堵塞，如不能抽出胃液，则应调整鼻饲管的位置或注入5～10ml生理盐水冲洗，确认无堵塞后再给流食。为防止其堵塞，注入的流食不宜太粘稠，且每次鼻饲后应注入少量清水冲洗管腔。并注意固定好鼻饲管，防止脱落。如伤口愈合良好，未发生咽瘘或下咽狭窄，术后10d可拔除鼻饲管。若恢复经口进食后，若发生咽瘘，鼻饲管应保留至咽瘘愈合。

⑥术后早期下床活动可有效的预防肺部感染的发生，还可增强机体的抵抗力，促进伤口的愈合，因此术后应向患者多解释，克服对疼痛的恐惧，增强信心，并鼓励患者早期下床活动。

⑦出院后的康复指导：心理疏导应贯穿于护理的全过程，重点应放在适应和提高自我护理的能力训练，对于带管出院的患者，出院前一周由训练者教会患者及家属对着镜子练习气管套管的取出、安装和学会套管的清洗消毒，气管瘘口处纱布的更换、气道湿化等方法，教育患者出院后改掉不良的生活习惯，戒烟、戒酒，注意锻炼身体，保持良好的心态，积极面对生活。对于出院后接受放疗或化疗的患者，指导他们按期按疗程按剂量进行。在化疗和放疗期间注意副作用的发生，定期检查血象和肝肾功能，如有异常及时与主治医生取得联系，在医生指导下进行及时治疗。同时要定期复查，出院后每月复查1次，1年后每3个月复查1次，2年后半年复查1次，并教会患者经常触摸颈部淋巴结，若有颈部淋巴结肿大，要及时到医院检查。

结 果 实验组15例病人，通过康复训练，有14例术后5～6d拔出鼻饲管，经口进食无呛咳和误吸等症状，恢复正常的吞咽功能；有1例喉次全切除术并糖尿病的患者术后经口进食反复出现呛咳，通过吞咽功能训练术后一个月经口进水仍有轻度呛咳，半年后呛咳症状完全消失，吞咽恢复正常。对照组15例患者均在术后第8～10d恢复吞咽功能，多数有呛咳症状。实验组15例患者和对照组15例患者术后第7～10d均能堵管说话，声音均为嘶哑，与手术有关，通过发音训练无明显改善。实验组的患者均能掌握术后造口护理和气管套管的护理方法，而对照组均依赖于医务人员和家属来帮助完成。实验组的心理状态良好，比较积极向上，独立完成的能力较强；而对照组的患者多数则表现的淡漠，依赖性比较强；实验组有12例术后第10～15d堵管，第13～18d拔管出院；有2例出院后1个月来复诊时拔除气管套管；有1例3个月后来复诊时拔除气管套管。

讨 论 提高生存质量，降低致残率是外科手术的最终目标。部分喉切除术有保存喉功能的优点，因此被广泛应用。我们针对患者术后出现的吞咽功能和语言功能障碍、心理问题、生活自理等多方面的问题，实施有针对性的康复训练。通过训练不仅缩短了患者的住院天数，节约了经费，最关键的是让患者由被动的接受治疗变为主动的参与到治疗和护理过程中，让患者通过手术切除了病灶，同时通过我们的康复训练找回信心，提高患者的生存质量，回到社会，实现自我价值。因此，可以看出康复训练对于术后患者的恢复起着重要的作用，降低患者术后的致残率，提高患者的生活质量，是值得医务人员引起重视的。

通过该课题的研究，让我深刻认识到康复训练在医疗活动中的重要性，手术只是医疗手段的一部分，护理是保证手术成功于否的另一部分，而康复训练是患者在治疗疾病的基础上，根除病灶同时努力恢复到原来的生活状态中，从病人的角色通过康复训练回到原本健康人的角色，我想这就是康复训练的宗旨。我也希望所有的护理姐妹们能够在今后的护理工作中更多的关注康复训练，也更加重视康复训练。

［1］史桂霞．喉癌术后的康复训练及指导[J]．现代康复，2001，5（7）：134.

［2］于凤娟．康复训练在喉切除术后吞咽功能恢复中的作用[J]．现代康复，2001，5（7）：134-135.