右心室起搏136例QRS波群分析

蒋先文

（贵州省盘县人民医院 内一科，贵州 盘县 553500）

由于右心室电极植于右室心尖部到位容易，固定简单，脱位率低，因此右心室心尖部起搏及选用被动固定电极电极一直被认为是最适合及经典的起搏部位及电极。随着临床试验结果发表，人们逐步认识到长期右室心尖部起搏可导致心室收缩功能失调、心力衰竭，增加房颤发生率及死亡风险。其依据是，右室心尖部起搏导致非生理性心室激动：从心尖到基底部，从右室到左室。这样导致心室激动时间延长，QRS波群增宽，心室激动收缩不同步，血流动力学恶化。如何选择理想的起搏部位来替代右心室心尖部起搏。提高起搏后心肌电活动的同步性，使患者从起搏中获得更大益处，右心室最佳起搏位点在什么位置。我们从右心室不同位点起搏QRS波宽度入手，旨在评价不同右心室起搏位点对QRS间期的影响，来寻找最佳右心室起搏位点。为临床起搏导线放置提供参考依据。

资料与方法 病例选择为2006年1月-2012年12月入我院行起搏器安植术的136例患者。病因为病态窦房结综合征、房室传导阻滞，均为永久性起搏器植入的Ⅰ类适应症患者。男性72例，女性64例。年龄为（62±27） 岁。41例患者合并冠心病、高血压病、糖尿病、心肌病。安植起搏器适应症中，病态窦房结综合征患者78例（57.4%），房室传导阻滞患者56例（41.1%），持续性房颤伴长间歇患者2例（1.5%）。

器械：使用心室导线为Medtronic公司CapSureFixNovus 5076螺旋电极导线，以及Vitatron公司Crystallinactfix ICQ09B-58螺旋电极导线。心房电极为Vitatron公司Excellenceps IMK49-53导线。

右室分区：在前后位X影像下将右室分为五部分。右室流出道：上缘为肺动脉瓣，下缘为希氏束水平。希氏束水平至右室基底部再等分为三部分：依次为高位室间隔，中位室间隔和右室流入道。右室流入道的右下部为右室心尖部。根据左前斜45度下电极头端指向来区别间隔侧与游离壁，电极头端指向脊柱缘为间隔部。

测试方法：穿刺右侧或左侧锁骨下静脉，送入心室螺旋电极导线至右心室。然后将螺旋导线电极分别放于右室心尖部、中位间隔部、高位间隔部和右室流出道四个不同部位进行起搏，并记录每个起搏部位的十二导心电图。测量QRS波群间期和电轴。选择II导联，从起搏信号到QRS结束，测量连续5个QRS间期，取其平均值。

统计方法：所有数据采用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料以形式表示，分类资料比较采用χ2检验，组间比较采用t检验，P＜0.05有统计学意义。

结 果 在136例患者中，基础心电图QRS波群宽度（91±16） ms，右室心尖部起搏QRS波群间期（159±18） ms，右室流出道起搏QRS波群间期为（154±13） ms，中位间隔部起搏QRS波群间期为（138±16） ms，高位间隔部起搏QRS波群间期（146±15） ms。与基础心电图QRS比较，所有右室起搏部位心电图QRS波群均明显增宽（P<0.001）。在起搏位点上，以右室心尖部起搏QRS波群最宽，其次为右室流出道。二者比较无明显差异（P>0.05）。中位间隔部和高位间隔部起搏QRS波群明显变窄，与上述二个起搏位点比较有明显差异（P<0.001）。中位间隔部QRS波群比高位间隔还要窄，二者比较有差异（P<0.01）。所有患者右室流出道、高位间隔部起搏时，QRS波群形态接近基础心电图，电轴正常，但Ⅰ导联QRS波高耸。中位间隔起搏时，QRS波群形态接近正常心电图，电轴正常，Ⅰ导联QRS波群低平或轻度倒置。右室心尖部起搏，Ⅱ，Ⅲ，avF呈现Q波，电轴左偏。

讨 论 随着循证医学的发展，理想的生理性起搏理念日臻完善，正常的心室电激动顺序和心室收缩同步性是公认的两个必要条件。研究表明左室不同步与QRS间期有关。心电图QRS波群间期代表心电在心室传导时间。QRS波群增宽表明左右心室激动时间延长，心室同步性能差。如缩短QRS波群时限，则可提高心脏同步性及心脏收缩功能。

已有很多研究在寻找最佳右室起搏部位，并与传统右室心尖部起搏进行比较。希氏束起搏为生理性起搏，QRS波群形态正常，间期最短，是理想起搏部位。但直接起搏希氏束，不但操作费时费力，而且存在安全隐患，临床上应用较少。右室流出道是另一个合理起搏位点，QRS波群电轴正常，形态接近室上性，很多研究也表明流出道起搏较心尖部起搏更能保护心功能。但与常规心尖部起搏比较，右室流出道起搏的QRS波群并没有明显变窄。在流出道下方的间隔部，尤其是中位间隔，起搏心电图QRS波群明显变窄，形态接近正常，心脏功能得到改善。且此部位操作简便，安全，导线稳定，是右室起搏的理想选择位点。

中位间隔起搏时QRS波群明显变窄原因为电极更靠近希氏束和浦氏纤维系统，激动从室间隔上部下传到心尖，心室激动顺序更接近生理状态，相比右室心尖部起搏更早激动左心室，心脏除极和复极同步性更强，从而使速度加快，除极时间缩短。而右室心尖部起搏是从心尖隔部开始扩散至室间隔，左心室激动主要靠心肌传导，传导速度较浦肯野氏纤维网慢，从而扰乱左心室内和双心室间的电同步，造成心肌收缩和舒张的不协调，成为心功能恶化的基础。

综上所述，相比右心室心尖部起搏，心室中位间隔部起搏QRS波时限明显缩短，更符合正常生理状态，方法简便、安全、可行。

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