大量心包积液合并多脏器功能衰竭的监护

沈阳军区总医院急诊医学部(110016)赵文静 赵香萍 朱 爽 高 锐

心包积液是指由不同原因导致的心包脏层和壁层之间的渗出液增多，导致心包腔内压力上升，从而影响患者的心脏舒张期的血液充盈和收缩期的心排血量，超出心代偿能力时可出现心包填塞、休克、循环衰竭等临床症状［1］。心包积液是临床上的常见病，大量心包积液易引起心包压塞或并发心、肝、肺、肾等多脏器功能衰竭，严重时危及患者生命。我科共收治5例大量心包积液合并多脏器功能衰竭患者，通过积极救治及护理，取得了满意的效果，现报告如下。

1 临床资料

选择2012年2月至今我科收治的5例大量心包积液合并多脏器功能衰竭患者，男2例，女3例。年龄57～83岁，平均70.3岁。其中包括介入导管后1例，非特异性心包积液3例，心肌病1例。5例患者均出现不同程度的心功能衰竭，4例出现呼吸衰竭，2例肝功能不全，1例急性肾功能衰竭等临床症状。经积极治疗与监护，患者均好转出院。

2 护理

2.1 预防导管逆行感染 术后应以TegadermHP透明敷料覆盖穿刺部位，每7天更换一次透明敷料，换药时应用专用的消毒护理包，使用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液对穿刺处及周围皮肤进行消毒2次，消毒范围应大于透明敷料面积［2］。每日记录导管留置刻度，引流管做好明显的导管标识及置管日期，导管接头处均应以无菌巾包裹，24小时更换无菌巾。每日观察穿刺部位有无红肿、压痛及渗出液，缝线固定处有无红肿、脱落，并每班次进行交接，一旦发现有渗液、渗血或缝线脱落时，应立即通知医生，并做好相应的记录，在确保无需紧急处理后，进行消毒。使穿刺口处持续保持干燥无菌状态，予无菌纱布覆盖固定，并每2天消毒更换。当渗液或渗血较多时，应及时更换，以防渗出液通过穿刺口逆流引起感染。引流袋应使用抗反流引流袋与导管连接，并用3M透明敷料将导管接头处N型固定于皮肤上，二防线法避免患者活动时将引流管脱出，特别注意在翻身时防止导管受压、扭曲。引流袋应时刻低于穿刺部位，悬挂在距离地面10cm以上的床边，以免引流液受污染，在引流过程中应严格遵守无菌操作，注意防止污染［3］。

2.2 心包引流管的观察及护理 留置心包导管后，应缓慢放液，通常第1小时放液不超过300mL，放液过程中严密观察患者血压及血流动力学变化，如患者无不适第2个小时放液不超过500mL，每日不超过1000mL。在放液过程中，如患者出现血压下降、血氧饱和度急剧降低、患者自觉心悸、出虚汗等不适时，应立即停止放液，并配合医生给予对应的抢救措施［4］。每班观察引流液的颜色、量、性状的变化，保持引流管通畅。当引流管阻塞时，避免注射器推注压力对心包造成破坏，应及时采取最小规格10mL注射器［5］抽取0.9%氯化钠溶液2～3mL脉冲式正压冲管，若因心包积液为血性、脓性或中含有大量纤维沉淀物而堵塞时，可采用1∶10U肝素［6］盐水2～3mL进行脉冲式正压冲管，以确保引流通畅。在心脏超声及CT提示有拔管指征时，应先夹闭引流管，观察患者无胸闷、憋气、发热等不适症状方可拔管，无菌操作下，用凡士林纱布覆盖伤口，从穿刺点处轻缓拔出导管后局部加压止血5分钟，外用无菌敷料覆盖固定24小时，拔出导管后测量其长度，观察有无断裂缺损。

2.3 气道护理 对患者给予常规应用一次性使用除菌吸氧管进行吸氧，并指导患者翻身，鼓励咳痰，定时雾化吸入，促进痰液顺利排出。5例患者中有2例严重呼吸衰竭，行气管插管后应用气管插管固定器妥善固定气管插管，每班交接并记录气管插管距门齿的长度，听诊双肺呼吸音，确定位置及深度是否得当，及时通知医生给予调整。对于不能配合、烦躁的患者应适当使用约束手套或约束带，防止非计划拔管的发生，必要时适当使用镇静剂。协助患者有效排痰，床头抬高30°～45°以增加肺通气量，还可以减少胃内容物反流呼吸道的情况发生。病情稳定时，每2小时协助患者翻身、人工或机械辅助排痰器叩背，以利于痰液排除。及时清除呼吸道分泌物。口腔及气道分泌物增加会影响通气及气体交换，应按需进行吸痰，防止呼吸机相关肺炎的发生。吸痰前后给予5分钟纯氧吸入，预防因吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。吸引压力应＜0.04MPa，吸痰时间参照操作者屏气时间，一般不超过15秒/次，吸痰时，密切观察血压、心率及血氧饱和度的变化，以防止低氧血症的发生。定时进行超声雾化，以稀释痰液，湿化液的温度应保持在32℃～37℃，不能低于20℃，也不能高于40℃。过低可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还会引起应激性反应诱发哮喘，温度过高可造成支气管纤毛运动减弱或消失［7］。

2.4 心功能的监护 密切观察患者病情变化，监测体温、血压、心率、血氧饱和度等生命体征及中心静脉压、心律、血液动力学的变化，防止发生心跳呼吸骤停。观察患者神志变化、严密记录心包引流量及出入量，及时调整治疗输液药物的量及滴注速度，避免因输液过多加重患者心衰，并适量使用强心利尿剂、血管扩张剂，用以减轻心脏负荷，改善心功能。

2.5 肾功能的监护 准确记录出入量，常规留置导尿管，记录每小时尿量。准确记录24小时出入量，其中包括患者饮食、进水量、输液量、呕吐物量、心包引流液量、大小便量等，并观察腹水、水肿消退情况。血管通路的护理，需要CRRT治疗的患者行深静脉置管应严格无菌操作，术后应以抗汗3M透明敷料覆盖穿刺部位，每日常规消毒更换敷料，密切观察穿刺部位有无红肿、压痛及渗出液，避免受压、反折、扭曲、脱落的发生。接通血管及封管，均应进行彻底消毒，预防感染。密切观察动脉压、静脉压及跨膜压的变化，每2小时记录1次。若患者体位改变后，一旦出现动脉压、静脉压报警，应及时调整体位。对神志不清或烦躁不配合的患者用约束带固定四肢，防止导管意外脱出［8］。

2.6 皮肤的护理 肝功能损害的患者常出现肝、脾肿大、黄疸、血胆红素增高等，患者因黄疸、水肿、皮肤干燥以及长期卧床等原因，易出现皮肤瘙痒、破损以及继发性感染［9］。其中2例患者发生双下肢水肿，常规使用波动式防褥疮气垫，保持患者衣服柔软、宽松，皮肤干燥、清洁，定时协助患者更换体位，双下肢抬高30°以利于静脉回流。骨隆突部位可用软垫，避免皮肤完整性受损。对于有阴囊水肿的男性患者，可用托带或水气球支托阴囊，保持会阴部清洁、干燥，水肿局部有液体外渗者，要防止继发感染［10］。指导患者进食高蛋白质、高热量、高维生素、清淡易消化饮食，多食新鲜水果及蔬菜，以增强体质。应每日为患者进行床上擦浴，避免水温过高、使用刺激性洁肤和护肤产品，每次擦浴后需将浴巾用流动酸化水进行浸泡消毒，并阳光下暴晒30分钟以上，已达到消毒的效果。对于皮肤瘙痒的患者，应及时应用止痒药物，防止因患者抓挠而引起皮肤破损引发感染。

2.7 心理护理 因消耗性疾病，病程长、预后差，致死亡的威胁始终存在，加上创伤和痛苦的治疗，如气管插管、深静脉置管、血液滤过以及连续输液治疗等，同时身处陌生环境、缺乏家人陪护以及可能面对其他患者的死亡等因素的影响，患者易产生焦虑情绪，临床表现为烦躁、激惹性增高、敏感多疑、心慌意乱等［11］，所以积极和有效的心理护理对于消耗性疾病患者尤为重要。护理人员在工作中应做到忙而不乱，操作熟练，与医生密切配合，有效沟通，对患者态度和蔼可亲，让患者感觉得我们都在努力的对其进行救治。注重与患者的交流与沟通，要了解患者的手势、口型、表情、语言表达，切忌只注意监护仪器而忽视对患者的体验，操作时尽量在他们视线内，当同室病友抢救或死亡时用屏风遮挡，避免让其亲眼目睹，减少不良刺激，主动与患者交谈，对患者提出的问题及要求耐心听取，尽量帮助解决［12］。对于气管插管或使用呼吸机的患者，可以通过肢体语言或书写来沟通，同时要合理运用家属支持，根据治疗及护理的要求合理安排探视时间，给予患者心理上的支持与安慰，以减轻患者的孤独感，增进护患感情，从而增强患者战胜疾病的信心，使患者以开朗的心情面对人生，珍惜生命。

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［3］王春珍.经皮穿刺留置导管治疗心包积液的护理体会［J］.实用护理杂志，2007，13(1):21

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