一例支气管扩张患者药学服务的体会

王思淼,赵静

1.北京市西城区平安医院药剂科，北京 100035 2.沧州市中心医院药学部，河北 沧州 061001

支气管扩张症是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽 咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病[1]。在欧美国家，一般将支气管扩张划分为囊性纤维化与非囊性纤维化性支气管扩张两大类。我国多为非囊性纤维化性支气管扩张( 以下简称支扩)[2]。支气管扩张症是一种常见的慢性呼吸道疾病，病程长，病变不可逆转，由于反复感染，特别是广泛性支气管扩张可严重损害患者肺组织和功能，严重影响患者的生活质量，在治疗上主要是抗感染、化痰、平喘，以及对于有咯血症状的患者对症止血的治疗等。

本文记录了药师对一例支扩患者治疗过程中的药学服务，主要包括药物调整中所进行的建议和干预、药物不良反应的监测等。

1 病情简介

患者为73岁女性，入院前一个月受凉后咳脓痰(带血、暗红)、流脓涕(带血)，伴全身酸痛、胸痛，持续多日且加重，轻度畏寒、无发热。入院前半月余出现少量鼻衄(鲜红)。门诊CT检查提示支气管扩张合并感染。先后给予左氧氟沙星和头孢地尼抗感染治疗，同时给予平喘祛痰支持治疗后开始好转，后入院进一步加强治疗。住院期间先后应用头孢他啶2g Bid、头孢他啶2g Bid联合硫酸依替米星300mgQd、比阿培南0.6g Bid抗感染治疗，辅之以氨茶碱0.13g Bid平喘、氨溴索45mg Bid祛痰及乙酰半胱氨酸0.4g Tid、标准桃金娘油肠溶胶囊300m g Tid化痰、并先后应用硫酸沙丁胺醇0.5m l Tid及异丙托溴铵2m l Tid雾化治疗。

患者有2型糖尿病5年，平时规律服用二甲双胍片0.5gTid治疗，空腹血糖控制在6.7～7.4mm ol/L，餐后2小时血糖控制在8.6～13.5mm o l/L之间，入院后继续该药治疗。患者还有高血压病5年，最高达170/100mm Hg，但未规律服用降压药物，入院后予缬沙坦80m g Qd治疗，血压控制在120～145/70～80mmHg之间。患者有青霉素过敏史。

住院13天后，患者症状明显改善，血压、血糖情况无明显波动，生命体征平稳，整体情况好转出院。

2 药学服务过程

2.1 抗菌药物的调整 初始治疗方案为头孢他啶抗感染治疗，临床药师建议联合硫酸依替米星抗感染治疗，治疗5天效果不佳，在药师建议下换用比阿培南抗感染治疗，5天后患者病情好转。

2.2 祛痰药的调整 最初以氨溴索联合乙酰半胱氨酸化痰治疗，效果不佳，药师建议加用标准桃金娘油肠溶胶囊治疗，之后患者咳痰症状明显改善。

2.3 平喘药物的调整 入院治疗时予以氨茶碱静点及雾化吸入硫酸沙丁胺醇平喘治疗，后在药师建议下将雾化改为吸入用异丙托溴铵,患者未再诉不适，喘憋明显好转。

2.4 降糖、降压药物的调整 药师建议住院期间规律给予二甲双胍和缬沙坦治疗，血压血糖控制尚可。

3 讨论

3.1抗菌药物治疗的药学监护 感染被认为是支气管扩张发病的最主要原因，致病菌以革兰阴性菌为主，多为铜绿假单胞菌[3]，抗感染治疗需覆盖铜绿假单胞菌。该患者初始抗感染治疗方案为：头孢他啶一天两次，治疗3天后患者咳痰、流涕仍较多，右下肺仍可闻及少量湿啰音，效果欠佳。药师考虑应联合用药治疗支扩合并感染[4]，结合北京地区铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、左氧氟沙星和阿米卡星的耐药率均低于30%[5]，且有研究显示，依替米星与头孢他啶联合对抗铜绿假单胞菌感染有协同抑制作用[6]。此时，患者肾功能正常(血肌酐57um ol/L、尿酸220umol/L)，药师建议联合氨基糖苷类抗生素硫酸依替米星，临床采用此方案后，患者咳痰流涕及右下肺湿啰音仍未缓解，抗感染治疗效果仍然不佳。药师经过药学查房，仔细询问患者，得知患者支扩合并感染平均每年都会发作3～4次，考虑可能是因为该患者病情反复发作，抗菌药物应用频繁，患者体内可能产生了耐药菌，故建议改用比阿培南。研究显示[7]，比阿培南耐药率较低，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌(包括耐药的铜绿假单胞菌) 、厌氧菌等均具有较强的抗菌活性，单药即可奏效，对不同程度的下呼吸道感染均有较好疗效，同时具有良好的耐受性和安全性，更适宜于老年人。医生采纳此建议，治疗5天中，每天药师都观察患者的用药后状况，发现患者咳嗽咳痰、流涕症状明显缓解，且血象及胸片提示患者症状明显好转，从各方面检查显示了抗感染治疗安全有效。

在整个抗感染的治疗过程中，药师关注了：抗感染药物的应用指征，用药后患者的症状改变情况，药敏试验显示对比阿培南敏感，以及抗感染药物的应用时间长短，以避免用药过长产生抗菌药物相关腹泻或者产生细菌耐药性。因该患者为老年女性且敏感体质，在给依替米星前，药师着重提示医生和护士，虽然依替米星在氨基糖苷类药物中相对安全，但仍有一定的耳毒性和肾毒性，在用药过程中还要密切观察患者的症状，注意观察肾功能指标，一旦出现听力问题或肾功能相关指标异常立即停用此药。药师在每次调整药物后都注意询问了患者是否有任何不适，从而避免了抗菌药物不良反应的发生。

3.2 祛痰药物治疗的药学监护 患者近一个月来一直痰多，不易咳出，入院前曾用鲜竹沥和祛痰合剂治疗，效果不佳，经医师与药师讨论，初始治疗予盐酸氨溴索静点祛痰及乙酰半胱氨酸口服化痰治疗，治疗3天后，药师查房观察患者仍痰多、粘稠，咳痰不畅，考虑是因痰液粘稠，化痰力度不够，导致痰液排出不畅，为了尽快缓解患者的支扩不适症状，药师建议加用标准桃金娘油肠溶胶囊稀释痰液，改善患者的咳痰不适。医生采纳建议，加用药后患者咳嗽咳痰症状明显好转，仅偶有咳痰，且痰易咳出。

标准桃金娘油肠溶胶囊(又称为强力稀化粘素)在上、下呼吸道粘膜均能迅速发挥溶解粘液、促进分泌的作用。其作用机制是碱化并稀化黏液，使其恢复正常的pH值，降低黏滞度及刺激纤毛摆动等[8]，从而加速了痰的溶解与排出。且有研究表明[9]，桃金娘油对细菌和真菌具有杀菌作用，此例患者咳嗽咳痰症状明显，且多为浓稠痰，不易咳出，加之是感染引起，药师认为该患者有用此药的指征。

在应用祛痰药的过程中，药师查房时多次嘱患者及家属注意应多饮水，帮助痰液排出，且告知患者及家属应尽量避免合用镇咳药物，以防被稀释的痰液阻塞气道。在应用乙酰半胱氨酸胶囊前，药师嘱患者需和其他药物相隔至少2小时以上服用，以免其抗氧化作用影响其他药物的吸收。

3.3 平喘药物治疗的药学监护

医生和药师查房时均发现患者每次咳嗽咳痰都会感觉喘憋明显，初始治疗上应用氨茶碱静点及雾化吸入硫酸沙丁胺醇平喘治疗，以缓解患者的不适。雾化治疗3天后，患者提起雾化吸入硫酸沙丁胺醇后自觉头晕、头胀不舒服，药师考虑可能因患者体质敏感对沙丁胺醇不耐受，是沙丁胺醇的副作用导致，因此建议医生改用吸入用异丙托溴铵继续治疗，治疗10天后，患者呼吸顺畅，喘憋症状明显好转，且更换异丙托溴铵后未再发生头晕、头胀等任何不适。

异丙托溴铵是目前临床上最常用的吸入型季铵类抗胆碱药，吸入后只作用于肺部而扩张支气管, 舒张大、中气道，并减少气道的分泌物，不作用于全身，相对较为安全。吸入5m in左右起效，30～60m in达峰值，持续4～6h。异丙托溴铵能明显改善患者的肺功能和运动耐量，缓解呼吸困难症状。同时，研究显示[10]异丙托溴铵可通过抑制肺内活性物质的释放，减轻支气管的炎症，药师认为此药对患者有益。

在应用平喘药物期间，药师查房期间发现了沙丁胺醇副作用所致患者不适，并及时反馈给了医生护士，有效的避免了患者不适症状的加重。应用氨茶碱的过程中，药师建议医生监测茶碱的血药浓度：因其治疗窗较窄(有效血药浓度为5～20mg/L)，一般当血药浓度大于20mg/L即有毒性反应，表现为惊厥和谵妄，呼吸加快甚至会发生急性左心衰竭等危险，该患者为老人，基础代谢比年轻人慢，更容易引起茶碱的蓄积中毒，且对高血压患者茶碱类药物说明书明确指出应该慎用的，因此，对于此患者存在应用茶碱类的危险因素，更应定期监测血清茶碱浓度。同时药师鉴于对患者用药安全性的考虑，建议医生更换多索茶碱代替氨茶碱治疗。因其松驰支气管平滑肌作用是氨茶碱的 10～15 倍，并具有茶碱所没有的镇咳作用，且起效快，仅需30m in，药物持续时间长至12h，对患者症状及通气功能的改善显著强于氨茶碱，而其对心血管系统、神经系统、消化系统等的腺苷受体亲和力仅是茶碱的1/10，即对这些系统的影响轻微，不良反应少，相对氨茶碱更为安全有效。但因个体差异的存在，仍应注意监测血药浓度。但医生认为患者应用氨茶碱效果很好，对于监测茶碱血药浓度及换药均未采纳建议。

3.4 降糖、降压药物治疗的药学监护 患者既往有2型糖尿病病史，一直应用二甲双胍片降糖治疗，患者血糖可控制在空腹6.7～7.4mm o l/L，餐后2小时8.6～13.5mmol/L之间。在院治疗期间继续口服二甲双胍片治疗，监测空腹血糖7.8～9.6mm o l/L，餐后9.8～14.2mmol/L，血糖控制的不理想，药师问诊时发现，因患者在院期间饮食及运动都与平时有所变化，因此建议医生目前先不要调整用药，同时建议患者出院后规律服药，恢复常规运动饮食后且密切监测血糖，若血糖控制仍不达标，建议患者门诊复查调整用药。

患者有高血压病病史5年，最高170/100mmHg，入院前一直未规律服药。药师查房时告知患者高血压会引起多脏器损伤的慢性疾病，且高血压的治疗应是长期甚至终身的治疗，建议患者规律服降压药物控制血压，稳定血压从而保护心、脑、肾等重要靶器官[11]。入院后予以缬沙坦降压治疗，血压可控制于120～145/70～80mm Hg之间，显示药物治疗有效。药师嘱患者出院后继续规律服药且注意定期监测血压，若血压有较大波动建议患者及时就医，调整用药。

3.5 对患者进行出院教育 经住院治疗13天后，患者明显好转。出院前，药师为患者讲解了所带化痰、降糖降压药物的用法用量等问题，并为其打印了一张用药注意事项的详细文字说明，以提高患者用药依从性。尤其是强调了化痰药物避免与镇咳药物联合应用并指出乙酰半胱胺酸要与其他药物分开2小时应用，以达到更好的药效，确保患者出院时完全掌握了所用药物的相关问题；其次，药师多次举例说明糖尿病和高血压病的危害，嘱患者出院后一定要规律服药，按时监测血压血糖值，若血压或血糖控制不佳时随时就诊；最后，因患者对支扩咯血问题比较紧张，药师安抚了患者情绪，告诉患者要放松心态，定期复查，同时告知患者支扩的关键是预防，注意合理饮食，注意适当运动，注意保暖等从而控制支扩的复发。

4 小结

通过对此例支扩患者住院期间的全程监护，药师在抗菌药物的调整与使用、平喘药物的应用、患者降糖、降压药物服用依从性的教育，不良反应的监测等方面进行了药学监护及干预，并在患者出院时做了详细的出院教育，体现了药师在临床治疗中的作用，提示我们药师在日常工作中，可以通过不断提高自身的药学知识水平，更好的融入到医、药、护这个治疗团队中。

临床药师有责任利用自身所掌握的药学知识，给予对医护人员工作的辅助与补充，体现了药师的自身价值，对患者进行有针对性的宣传教育，提高药物治疗的依从性。总之，找到药师在临床的服务点，知道自己能做什么，该做什么，将医疗、药学、护理三种学科有机地结合，更好地服务于患者，共同承担医疗责任。

[1] 成人支气管扩张症诊治专家共识编写组.成人支气管扩张症诊治专家共识2012版[J]. 中华危重症医学杂志,2012,10(5):315.

[2] 郎莹莹, 黄海茵, 杨佩兰,等.支气管扩张治疗进展[J].现代中西医结合杂志, 2012, 21(1):100-103.

[3] 谭杰. 147 例支气管扩张患者抗菌药物的应用分析[J].四川医学, 2009, 30(10): 1632-1633.

[4] 佟若菲, 陈朝晖.铜绿假单胞菌感染的抗菌药物治疗[J].天津药学, 2012, 24(1):70-73.

[5] 卫生部全国细菌耐药监测网.2010年北京地区细菌耐药监测[J].中国临床药理学杂志,2011, 27(12):923.

[6] 郭静.依替米星与头孢他啶治疗细菌性感染的评价[J].中国实用医药, 2012, 7(19 ):174-176.

[7] 孙广信, 李国燕, 谭然, 等.比阿培南治疗医院获得性肺炎的临床研究[J].临床荟萃, 2012, 27(11): 985-986.

[8] 张健波, 卢金花. 标准桃金娘油肠溶胶囊治疗儿童急性支气管炎的临床观察[J].临床合理用药.2012 ,5(3B):32-33.

[9] 韩春娜.吉诺通联合氨溴素治疗喘息型慢性支气管炎68例[J].当代医学, 2010,16(9):140.

[10] 付笑飞, 姚尚龙.异丙托溴铵的药理基础及临床应用现状[J].华中医学杂志, 2005, 29(2): 139.

[11] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中国高血压杂志, 2011,19(8): 701-743.