日本药事服务费模式对我国的启示

赵春阳 姜明燕

1.中国医科大学附属第一医院 药学部；2.中国医科大学药学院，辽宁 沈阳 110001

药事服务，作为新医改解决以药养医这个主要问题的核心环节，随着医改的不断深入已成为重点关注问题之一。因此，如何推行药事服务的理念，制定药事服务费制度是促进公立医院改革的关键所在。本文通过对日本药事服务费模式的分析，对我国药事服务费制度的建立，提供参考建议。

1 日本医疗体系的建立与发展

日本的医疗体系建立在多国医疗体系的基础上，其中结合了英国的贝弗里奇体系，德国的俾斯麦体系，以及美国首先提出的市场导向体系。自1961年起，日本已经形成了覆盖全部国民的医疗保障体系，目前的社会保障体系主要由三个方面组成：职工医疗保险、个体医疗保险以及养老保险[1]。日本多元的医疗体系具有独特性和可借鉴性。其医疗体系具有以下特点：

1.1 公费医疗中的私营医院制度 公费医疗中的私营医院使得日本医疗体系既能满足市场导向的需求，又能有利于基本居民的医疗保障。在日本，大多数的医院由私人运行，但其不能自主的调整其利润分配。临床医生、护士、药师与医院签约，并隶属于医院，不得参与医院以外的任何医疗行为[2]。

1.2 药物治疗在日本医疗体系中占主导地位 在日本，患者治疗的最高费用是药物支出，同时整个医疗体系对药物的需求也是巨大的。药师数量不足导致日本医师与药师共同享有处方及调剂药品的权利，药事服务费制度也同时适用于药师和医师[3]。

1.3 高效是日本医疗体系制度的标志 纵观发达国家，日本具有较大的门诊量与住院患者数量，医生与患者比较与其他发达国家相对较低。医师、护士、药师都处于相对短缺的状况。但日本极少出现就诊排队或预约等待时间过长的情况，从社区门诊到综合性医院，其效率都较高，这与合理的分配医师与药师工作，岗前培训的完善是分不开的[3]。

1.4 不间断的药事服务提高了日本民众对医疗体系的满意程度 在大量药物治疗的需求下，患者对于药物知识的需求也相对较高，特别是长期或终身服用的药品，这就需要药师对患者进行长期的药事服务[4]。

2 日本药事服务费制度的发展史

日本的药事服务体系同样经历了“以药为中心”向“以人为中心”的转变过程。随着医院药学服务的发展与改革，药事服务费制度也经历几次变迁，其主要经历了以下四个阶段：

2.1 药事服务的实践阶段 这一阶段开始于20世纪50年代末，从门诊患者入手开展以患者为中心的药学服务。由于药学服务的概念诞生不久，主要为门诊患者以及住院患者提供调剂服务的模式，并结合处方管理、药品管理及制剂管理[5]。

2.2 调剂费的设立使得药事服务费进入了新的阶段 从20世纪70年代起，日本医院药学把工作重心转向为门诊患者提供药学服务，并在1972年首次引入了药事服务费的概念。形成了以调节费为主，并包含药师向医生或者患者提供药物信息的咨询费以及开展药物监测的药学监护费。与此同时，科研逐步变成了医院药学的工作之一，对研发中的药物进行管理也是医院药学的工作[5]。

2.3 多元化的药事服务 到了80年代，处方费制度的建立帮助日本完成了医药分家。药事服务的范围已扩大到了住院患者，形成了以住院患者为中心的以药学监护、用药指导为主要内容的药事服务体系[12]。1988年的新政中药事服务费涵盖了药学信息服务、药学监护服务以及多种制剂调剂服务等多项内容，其药事服务费制度日趋完善[5]。

2.4 完善的药事服务 到了21世纪，随着日本人才梯队的建设，药师已经成为了治疗团队中的重要组成部分，也是药物治疗的风险管理、预防治疗差错与用药安全的重要屏障。药师链条体系帮助患者及医务工作者何时何地都能了解此前的用药情况。完善的用药档案体现了药师的价值，更体现了药事服务费制度的科学性[6]。

3 日本药事服务费的组成

“用点换报酬”是日本药事服务费的总体思想。这个方法贯穿于整个日本医疗体系之中。其中超过6000种的医疗服务均有明确的记点标准。每增加新的服务，均有专家审批，保证点数的公正、有效。点数与对应的薪金每两年修订一次，目前暂行标准为每点10日元[7]。与药事服务相关的医疗服务主要有以下几类。

3.1 调剂服务费 调剂服务费是最早提出的药事服务费之一。其面对所有患者，既包括门诊患者，也包含住院患者。调剂一张处方记10个点左右，这其中包含了门诊处方的调剂与住院处方调剂。调剂服务费中包含很多细则，药师在患者生活方式与长期的药物治疗方面担负着更多的责任。除了日常的调剂药品以外，每对一名慢病患者进行生活指导或长期用药指导，给予65点的报酬。同时，对于急诊、危重患者的调剂与药学服务因患者病情不同有时可高达350点[8]。

3.2 药学信息费与药学监护费 针对特殊人群和特殊疾病需要提供药学信息服务与药学监护。综合性的药学监护是保障患者用药合理、有效、安全、经济的方法之一。根据2008年法案，药师进行综合性的药学监护可得到350点的回报，同时急重症的药学监护从350点到450点不等。药学信息费与药学服务费的收取体现了药师的工作价值。特殊药物的血药浓度监测与特殊人群的药物基因相关测定也是药学监护费的一部分。

针对出院需继续治疗的患者，出院前的用药指导、营养指导、生活方式指导都有相应的点数，收费标准根据患者病情不同略有调整[8]。

3.3 其他费用 除了体现药师的工作量以及工作价值以外，药品的管理成本，药品辅助配件成本等也都有明确的规定，比如专门的注射剂费、无菌药物制备费等[8]。

4 日本药事服务费模式对我国的启示

4.1 药事服务费应体现药师的价值 药师是药事服务费制度的主体。从日本药事服务费的制定不难发现，不同类别的药物需要药师的投入与时间有着很大的差异；不同的人群对于药师的需求也大为不同，如75岁以上的老人需要更多的药学监护，并同时对患者及其子女进行长期的用药教育。除此之外，口服药、外用药、吸入剂都需要药师进行辅导后保证正确的使用，这与护士监护注射剂的滴速与药物相互作用不同[9]。不同的药物、不同的剂型、不同的人群，药师服务费的设定都应加以区分，以体现药师的劳动价值。

其次，高质量的药学服务应在药事服务费制度中有所体现，药师队伍的建设水平与药师的水平都应有相应的评估。药事服务费制度制定的初衷是更好的服务于患者，完善我国的医疗体系，就应该尽可能的详尽。只有收费与服务质量成正比时，才能有效的患者医患关系。

4.2 药事服务费的设立应循序渐进 日本经过了50年、四个阶段的改革逐步使药事服务费制度合理化，并构建起药师参与治疗团队的体系[11]。我国医药一体的历史源远流长，改变民众根深蒂固的思维不是短期就能完成的任务。不单单是患者，部分医生、护士等医疗工作者对于药师的定义、药事服务的含义都不甚了解。这就使得医药分家、设立药事服务费困难重重。

此外，我国幅员辽阔、省份众多，地区经济发展差异较大，这也为药事服务费的推行造成了很大的阻碍。但药事服务费的设立是实现医药分家、结束以药养医的主要途径之一。这就需要建立更加循序渐进的改革方案与更加完善的制度。以日本为借鉴，可在卫生水平较发达城市先行试点，逐步完善药事服务费征收细则。

4.3 完善的评估系统是药事服务费合理性的保证 药事服务费制度的设立涉及的不单单是药师群体，也与国家、省市政府、医院、医生、护士、患者乃至每一个民众都息息相关。每一项评估与设定是否合理、费用如何分配都关系重大。可借鉴日本“以点换报酬”的模式，组成权威的专家团队，对所涵盖的每一项药事服务进行评估，保障药事服务费制度的合理性及可实践性。

4.4 人才队伍建设是建立药事服务费制度的前提 目前，我国建立药事服务费制度面临的最大的难题是人才队伍的建设。药事服务费收取的前提是每一名药师都可以进行全面的药学服务，或者应具备具体药师岗位的药学服务技能。而目前我国的药师培养仍处在大药学培养或医学药学混合培养的阶段，多数毕业生不具备评价临床用药、指导患者用药、提供药学服务的能力。

我国可借鉴日本教育体制改革的方式，针对每次改革教育应先行。不但对本科及硕士的教育模式都会根据政策的变更进行改革，并充分借鉴英国、美国等先进国家的经验，引入人才以培养本国的药师队伍以适应新医疗体系下对药师的需求[10]。因此，建设药师人才队伍才是药事服务费制度制定的基础与前提。

[1] 张丹, 何江江. 部分国家和地区实施药事服务费的经验综述[J]. 中国卫生政策研究, 2011, 4(1): 18-26.

[2] Naoki Ikegam i and John Creighton Campbell. Health Care Reform In Japan: The Virtues O f M uddling Through[J]. International Reform, 1999, 18 (3): 56-75.

[3] Yoshiaki Tazawa. Perspective for the development of companion diagnostics and regulatory landscape to encourage personalized medicine in Japan[J]. Breast Cancer, 2015, published online.

[4] 郑小华, 胡锦梁. 国内外设立药事服务费理论与策略研究进展[J]. 中国循证医学杂志, 2011, 11(8): 868-872.

[5] 赵玮. 日本药事服务费实践分析及对我国的启示[J]. 安 徽 医 药, 2013 Dec; 17( 12): 2181-2182.

[6] Akinori Hisashige. History of healthcare technology assessment in Japan[J]. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 25: Supplement 1 (2009), 210-218.

[7] 王乐民. 药事服务费: 这些模式能否借鉴[J]. 医药导刊, 2009, 003: 1-2.

[8] 海沙尔江•吾守尔, 赵志刚. 日本的医院药事服务费是怎么收的[J]. 中国医药报, 2010, B06: 1-2.

[9] Hyoung-Sun Jeong. Pharmaceutical reforms: Implications through comparisons of Korea and Japan[J]. Health Policy, 2009, 93 : 165-171.

[10] Ak ira Kaw ahara. Perspectives on Educational Refo rm o f Pharmaceutical Science[J]. Yakugaku Zasshi, 2007, 127(6): 973-976.

[11] 海沙尔江•吾守尔, 赵志刚. 日本医院调剂费发展介绍[J]. 药品评价, 2010, 2: 4-17.

[12] 海沙尔江•吾守尔, 赵志刚. 日本社会药房的调剂报酬介绍[J]. 药品评价, 2010, 2:8-21.